Термин «стеноз поясничного отдела позвоночника» (стеноз ПОП) может означать одно или несколько из следующих анатомических состояний:

• сужение позвоночного (центрального) канала
• сужение латерального кармана
• сужение корешкового отверстия

В данной статье рассматриваются патофизиология, клинические особенности и диагностика стеноза позвоночного (центрального) канала поясничного отдела. Данное состояние, наиболее часто вызываемое дегенеративным заболеванием дисков (спондилёз), всё чаще признаётся причиной инвалидизации у пожилого населения [1-3].

Стеноз латерального кармана и корешкового отверстия может привести к поясничной радикулопатии. Пояснично-крестцовая радикулопатия и общие вопросы, связанные с дегенеративными изменениями костей и болью в спине, обсуждаются отдельно.

Пять поясничных позвонков (L1-5) составляют поясничный отдел позвоночника. Поясничный отдел позвоночника слегка искривлен дугой вперед, формируя поясничный лордоз. Крестец состоит из пяти сросшихся в процессе развития позвонков (S1-5), за которыми следует конечный костный выступ - копчик.

Спинной мозг заканчивается конусом спинного мозга (conus medullaris) в спинномозговом канале поясничного отдела позвоночника между позвонками T12 и L2. Исключение составляют пациенты с врожденной деформацией позвоночника, известной как spina bifida, при которой конус у плода фиксирован к связочным или костным структурам, что вызывает удлинение спинного мозга во время развития. У таких пациентов мозговой конус может быть смещен вниз, в средний или нижний поясничный отдел позвоночника.

Все корешки поясничных и крестцовых спинномозговых нервов формируются на уровне позвонков T10-L1, где спинной мозг заканчивается мозговым конусом. Затем корешки проходят по вутрипозвоночному каналу, образуя конский хвост (cauda equina), и выходят из него в соответствующих корешковых отверстиях.

Поясничный канал спереди ограничен телом позвонка, позвоночным диском и задней продольной связкой; латерально - ножками дуг и фасеточными суставами; а сзади - пластинкой дуг и желтыми связками. Патология этих структур часто приводит к стенозу центрального канала поясничного отдела.

Причины стеноза поясничного отдела позвоночника могут быть врожденными или приобретенными [4].

Спондилез, или дегенеративный артрит, поражающий позвоночник, является наиболее распространенной причиной стеноза и обычно поражает людей старше 60 лет [5]. Ожирение и семейный анамнез также могут быть факторами риска [6,7]. Прогрессирующая дегенерация диска вследствие возрастных изменений, травм или других факторов, может привести к выпячиванию диска, грыже диска или снижению его высоты, что увеличивает нагрузку на задние элементы позвоночника, в том числе на фасеточные суставы. Вследствие этого возникает артропатия фасеточных суставов и образование остеофитов, а также гипертрофия желтых связок. Все эти процессы (т.е. выпячивание диска, грыжа диска, остеофиты, гипертрофия желтых связок, синовиальные кисты и артроз фасеточных суставов) могут приводить к сужению центрального канала, латерального кармана и корешковых отверстий.

Спондилолистез, при котором тело одного позвонка смещается вперед или назад по отношению к телу соседнего нижележащего позвонка, может усугубить сужение фораминального или центрального канала. Как правило, сужение корешкового отверстия происходит раньше, чем стеноз центрального позвоночного канала. Чаще всего поражение происходит на уровне L4-5, далее следуют L5-S1 и L3-4. У пациентов со стенозом поясничного отдела, в результате дегенеративных изменений или травматических повреждений могут поражаться межсуставные части дуг позвонков, что может привести к переломам и смещению тел позвонков.

К другим приобретенным причинам относятся:

• Объемные образования (липомы, синовиальные и невральные кисты, новообразования).
• Травматические и послеоперационные причины (фиброз).
• Патологии костной ткани или артриты (болезнь Педжета, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, диффузный идиопатический гиперостоз скелета).

Врожденные и связанные с развитием причины стеноза ПОП включают:

• Карликовость (ахондроплазия, синдром Моркио, другие спондилоэпифизарные дисплазии).
• Спинальный дизрафизм (spina bifida, миеломенингоцеле).

Механическая компрессия и ишемия нервных корешков были предложены в качестве причин неврологических симптомов при стенозе поясничного отдела позвоночника. У отдельных пациентов может иметь место один из этих механизмов или оба. Роль воспаления нервных корешков менее определена [8].

Компрессия нервных корешков может быть результатом прямого механического сдавливания или косвенным следствием повышения интратекального давления, которое возрастает по мере уменьшения площади канала [9]. Повышенное интратекальное давление может также вызывать венозный застой, снижение артериального кровотока и ухудшение проведения импульсов по нервным корешкам [10-16]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что для развития этого процесса необходим многоуровневый стеноз [17,18].

Прямой, вытянутое положение сужает поясничный канал за счет уменьшения интерламинарного (межпластинчатого) пространства, перекрытия краев пластинок смежных позвонков, расслабления и прогибания внутрь желтой связки, а также рострально-переднего смещения верхних суставных отростков [4,19]. Это может объяснить появление или сохранение симптомов при длительном стоянии. Возможно также, что повышенные метаболические потребности корешков спинномозговых нервов во время ходьбы, могут не соответствовать доступному микрососудистому кровотоку, особенно при повышенном интратекальном давлении [12,16].