Введение
Субакромиальный импинджмент-синдром (СИС; часто называемый просто импинджментом плеча) относится к совокупности симптомов со стороны плеча, данных клинического обследования и рентгенологических признаков, связанных со сдавлением структур вокруг плечевого сустава, которое происходит при поднятии верхней конечности. Такое сдавление вызывает стойкую боль и нарушение функции. Боль в плече является частой жалобой пациентов в первичном звене медицинской помощи, и СИС, вероятно, является наиболее распространенной причиной такой боли в этой практике [1,2].
Многое изменилось в нашем понимании функции и дисфункции плеча с момента первоначальной классификации этих расстройств, предложенной Ниром несколько десятилетий назад [3]. Диагноз СИС подразумевает спектр клинических проявлений, а не повреждение конкретной структуры.
Эпидемиология и факторы риска
Боль в плече широко распространена среди населения, уступая по частоте только боли в поясничной области. Исследования показывают, что субакромиальный импинджмент-синдром является наиболее частой причиной боли в плечевом суставе, составляя примерно 30–35 % всех случаев заболеваний плеча [4-8]. Однако эпидемиологические данные могут варьироваться в зависимости от того, как определяется СИС.
Факторы риска
Повторяющиеся движения на уровне плечевого сустава или выше во время работы или занятий спортом представляют собой основной фактор риска развития субакромиального импинджмента плеча. Как и при многих других заболеваниях плечевого сустава, пожилой возраст также предрасполагает к развитию этого состояния [7,9]. Субакромиальный импиджмент-синдром часто встречается у спортсменов, занимающихся видами спорта с активными движениями рук над головой [10-15]. К таким видам спорта относятся плавание, метание, теннис, тяжелая атлетика, гольф, волейбол и гимнастика [16]. Действия работников физического труда, связанные с частым поднятием рук, которые могут увеличить риск развития СИС, включают покраску, расстановку товаров на полках и ремонт механизмов [6,17].
Нестабильность плечевого сустава (гленогумерального) может приводить к импинджмент-синдрому. Такая нестабильность способствует увеличению смещения головки плечевой кости и предрасполагает пациентов к развитию СИС, особенно если они занимаются повторяющимися движениями рук над головой [10,15].
Нестабильность лопатки и её дискинезия, наряду с повышенной подвижностью плечевого сустава, также способствуют развитию импинджмента [18]. Другие факторы риска могут включать недостаточную гибкость верхних конечностей, особенности анатомии акромиона и патологию акромиально-ключичного сустава [16]. Считается, что осанка и положение лопатки могут влиять на развитие субакромиального импинджмент-синдрома, однако некоторые исследователи ставят эту гипотезу под сомнение [19]. По клиническому опыту ряда экспертов, неправильная эргономика на рабочем месте и дома также способствует развитию этого состояния.
Предварительные геномные исследования указывают на то, что генетическая предрасположенность и биологические факторы связаны с заболеваниями вращательной манжеты плеча [20].
Клиническая анатомия
Понимание патофизиологии субакромиального импинджмент-синдрома зависит от знания анатомии плечевого сустава.
Движение головки плечевой кости в пределах суставной впадины лопатки, а также работа лопаточно-грудного сочленения обеспечивают движение в нескольких плоскостях (например, сгибание, разгибание, внутренняя ротация, наружная ротация, отведение, приведение). Такой впечатляющий диапазон движений может приводить к сдавлению структур внутри плечевого сустава, включая четыре мышцы вращательной манжеты (то есть надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы), субакромиальную сумку, суставную губу и сухожилие длинной головки бицепса.
Сдавление может происходить в области акромиона, остеоартритических изменений на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава и клювовидно-акромиальной дуги. Акромион - это латеральный выступ ости лопатки, и его морфология может играть роль в развитии импинджмент-синдрома. Акромион образует сочленение с латеральным концом ключицы, и это сочленение стабилизируется акромиально-ключичной, клювовидно-акромиальной и клювовидно-ключичной связками. Клювовидно-акромиальная дуга состоит из клювовидного отростка, переднего акромиона и клювовидно-акромиальной связки [21].
Небольшая площадь суставной впадины лопатки делает плечевой сустав относительно нестабильным. Стабильность сустава во многом зависит от окружающих связочных, капсулярных, сухожильных и мышечных структур. Любая слабость или дисфункция этих стабилизирующих структур может увеличить нестабильность плечевого сустава, приводя к повышенному смещению головки плечевой кости. Такое увеличение подвижности делает окружающие структуры более уязвимыми к импинджменту [18].
Патофизиология
Общие сведения
Субакромиальный импинджмент синдром представляет собой спектр клинических проявлений, а не повреждение конкретной структуры (например, вращательной манжеты) [22]. Этот спектр заболеваний был впервые описан Чарльзом Ниром в 1972 году и включает следующие стадии [3,23]:
- Стадия 1: Отек и кровоизлияние (пациенты, как правило, младше 25 лет).
- Стадия 2: Фиброз и тендинит (пациенты 25–40 лет). В настоящее время используется термин "тендинопатия".
- Стадия 3: Разрыв вращательной манжеты, разрыв сухожилия бицепса, костные изменения (пациенты, как правило, старше 40 лет).
Основной механизм повреждения возникает, когда вращательная манжета, субакромиальная сумка и другие мягкие ткани (например, сухожилие длинной головки бицепса) сдавливаются между головкой плечевой кости и нижней поверхностью акромиона, акромиально-ключичного сустава или клювовидно-акромиальной дуги [16,21,24]. В этом механизме играют роль ряд анатомических и механических факторов, включая:
- Увеличенное смещение головки плечевой кости
- Морфология акромиона, предрасполагающая к импинджменту
- Уменьшение расстояния между нижней поверхностью акромиона и головкой плечевой кости
- Остеофиты акромиально-ключичного сустава
Слабость или дисфункция структур, стабилизирующих плечевой сустав (например, мышц вращательной манжеты), может привести к увеличению смещения головки плечевой кости вверх [18]. Увеличенное смещение может вызвать сдавление субакромиальной сумки и сухожилий вращательной манжеты, приводя к повреждению. Это внешнее сдавление является одним из нескольких факторов, способствующих развитию субакромиального импинджмент-синдрома и тендинопатии вращательной манжеты. Кроме того, уменьшение расстояния между нижней поверхностью акромиона и головкой плечевой кости, по-видимому, коррелирует с клиническими симптомами у пациентов с импинджмент-синдромом [25].
Взаимосвязь между передней третью акромиона и субакромиальными структурами частично объясняет сдавление и развитие субакромиального импинджмент-синдрома [3]. Были описаны три типа акромиона:
- Тип I: Плоский
- Тип II: Изогнутый
- Тип III: Крючковидный
Эти морфологические типы акромиона изначально были определены в связи с их отношением к разрывам вращательной манжеты, причем акромион типа III имеет наибольшую связь с такими повреждениями [18].
Анатомические факторы, помимо смещения головки плечевой кости вверх и морфологии акромиона, также могут способствовать развитию этого состояния. Остеофиты акромиально-ключичного сустава могут вызывать сдавление и механическое раздражение подлежащих мягких тканей [18,21]. Латеральная часть клювовидно-акромиальной связки также связана с импинджментом вращательной манжеты [24,26,27]. Дисфункция лопаточно-грудного сочленения может играть роль в развитии СИС, однако до сих пор неясно, является ли такая дисфункция причиной или следствием [18,28].
Спортсмены, занимающиеся метанием
Спортсмены, занимающиеся метанием, страдают от особой формы субакромиального импинджмента. Импинджмент верхней и задней частей суставной губы и вращательной манжеты происходит при наружной ротации, разгибании и отведении плеча (то есть в фазе замаха при броске). Это движение, вместе с передним смещением головки плечевой кости, вызывает импинджмент. Нестабильность плечевого сустава усиливает переднее смещение и последующий импинджмент [10,18]. Повторяющееся использование плеча в крайних положениях ротации при метательных движениях, в сочетании со слабостью вращательной манжеты и повышенной подвижностью связок плечевого сустава, подвергает спортсменов риску развития этой формы СИС [10].
Эта форма импинджмента, иногда называемая задним субакромиальным импинджмент синдромом, встречается не у всех спортсменов, выполняющих движения над головой, а именно у тех, чьи движения включают фазу замаха. К таким видам деятельности относятся в первую очередь бейсбольные подачи, а также теннисные подачи, броски в американском футболе и метание копья.