Боль в плече - это распространенная жалоба пациентов, обращающихся к специалистам первичного звена и в клиники спортивной медицины. Базовое обследование при боли в плече должно включать обследование сухожилия двуглавой мышцы плеча, поражение которого с 1930-х годов считается одной из наиболее частых причин боли в плече [1,2].

Повреждения сухожилия двуглавой мышцы включают широкий спектр патологий — от легкой тендинопатии до полного разрыва сухожилия. Разрыв чаще всего происходит в области проксимального сухожилия длиной головки бицепса, но также может возникать и в дистальной части. Сопутствующие повреждения сухожилия бицепса и верхней суставной губы плечевого сустава составляют целый ряд заболеваний, известных как SLAP-синдром (superior labrum, anterior to posterior) [3].

В данном обзоре рассматриваются клинические проявления и методы лечения тендинопатии двуглавой мышцы (в первую очередь, проксимального сухожилия длинной головки) и разрыва сухожилий двуглавой мышцы, как проксимальных, так и дистального.

Данные о частоте повреждений сухожилия двуглавой мышцы плеча, в зависимости от вида спорта или профессии, ограничены и должны интерпретироваться с осторожностью. Эти повреждения, по-видимому, чаще встречаются у людей, чья работа или хобби подразумевают частые тянущие, поднимающие, вытягивающие или метательные движения. В двух клинических сериях описаны разрывы сухожилия двуглавой мышцы у скалолазов и тяжелоатлетов [4,5].

Дегенеративный тендиноз и разрыв сухожилия двуглавой мышцы обычно наблюдаются у пожилых пациентов, тогда как изолированный тендинит, чаще встречается у людей молодого и среднего возраста [1]. Согласно одноцентровому исследованию из Великобритании, частота разрывов сухожилия двуглавой мышцы среди пожилых пациентов (седьмой десяток жизни) составляла 0,53 на 100 000 человек за пятилетний период, при соотношении мужчин к женщинам 3:1 [6]. В этом исследовании не проводилось разграничения между повреждениями проксимальных и дистального сухожилия. Однако, исходя из клинического опыта, повреждения проксимальных сухожилий бицепса встречаются значительно чаще.

Частота разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы в США составляет 2,55 на 100 000 пациент-лет, согласно ретроспективному анализу национальной базы данных [7]. Медианный возраст пациентов на момент разрыва составлял 46 лет, мужчины составляли 96 % случаев, а факторами риска разрыва были курение и повышенный индекс массы тела. Курение связано с ухудшением васкуляризации сухожилия двуглавой мышцы, что подтверждается гистологическими исследованиями [8]. Риск разрыва сухожилия двуглавой мышцы умеренно увеличивается при одновременном приеме фторхинолонов или глюкокортикоидов. Кроме того, с разрывом сухожилия двуглавой мышцы также ассоциируется общий воспалительный процесс, подтверждаемый повышением уровня С-реактивного белка [9].

Двуглавая мышца состоит из длинной и короткой головок, каждая из которых имеет собственное проксимальное сухожилие, прикрепляющееся к лопатке, но дистальное сухожилие, которое прикрепляется к биципитальной бугристости (бугристости лучевой кости), у них общее.

Сухожилие длинной головки бицепса (СДГБ) делится на три клинически значимые зоны, каждая из которых потенциально может иметь свою патологию [10]. К этим зонам относятся:

• Внутренняя - включает в себя верхнюю суставную губу и зону фиксации сухожилия. Зона фиксации сухожилия представляет собой проксимальный участок прикрепления СДГБ. Это место фиксации может находиться либо на костном надсуставном бугорке, либо на хрящевой поверхности верхней суставной губы [10]. [10].
• Переходная зона – включает внутрисуставную часть СДГБ и удерживающий комплекс. Удерживающий комплекс представляет собой капсульно-связочный комплекс, который стабилизирует СДГБ в проксимальной части биципитальной борозды.
• Туннельная зона – включает внесуставную часть СДГБ.

СДГБ берет начало внутри сустава на верхнем суставном бугорке, где участвует в формировании суставной губы. Точное место прикрепления СДГБ может значительно отличаться анатомически у разных людей [10]. СДГБ простирается от суставного края в виде канатикообразной структуры, которая проходит над головкой плечевой кости и затем входит в биципитальную борозду плечевой кости, где дополнительно укрепляется плотной фасцией. Далее СДГБ проходит дистально к мышечно-сухожильному переходу, где переходит в длинную головку двуглавой мышцы плеча.

Сухожилие короткой головки бицепса вместе с клювовидно-плечевой мышцей, берет начало от клювовидного отростка лопатки, медиальнее сухожилия длинной головки и плечевого сустава. Чуть ниже места его начала короткая головка отделяется от клювовидно-плечевой мышцы, образуя отдельное сухожилие короткой головки двуглавой мышцы. Так как проксимальное сухожилие короткой головки проходит медиальнее плечевого сустава и не располагается под акромионом, оно гораздо реже подвергается травмам или тендинозу, по сравнению с сухожилием длинной головки.

Обе головки двуглавой мышцы соединяются в дистальном отделе плеча, образуя общее сухожилие, которое прикрепляется к бугристости лучевой кости. Апоневроз бицепса обеспечивает дополнительную дистальную фиксацию, сливаясь с фасцией над сгибателями предплечья и прикрепляясь к локтевой кости.

Основные функции двуглавой мышцы плеча - супинация предплечья и сгибание локтя. Проксимальная длинная головка двуглавой мышцы может способствовать стабилизации головки плечевой кости в переднем направлении, но пока это остается дискуссионным вопросом [11]. Бицепс иннервируется кожно-мышечным нервом [12].

По мнению ряда специалистов, повреждение проксимального сухожилия бицепса не имеет собственного уникального механизма развития, а скорее возникает, как результат уже имеющейся патологии плечевого сустава, в частности, импинджмент-синдрома или нестабильности сустава.

Нарушения функции плечевого сустава, включая патологии вращательной манжеты плеча и стабилизаторов лопатки, способствуют повреждению сухожилия двуглавой мышцы в биципитальной борозде, под акромионом или в месте его прикрепления к суставной губе. Повреждение может сопровождаться или не сопровождаться острым воспалением, поэтому его обозначают как тендинопатию [11]. Патология вращательной манжеты плеча или импинджмент изменяют биомеханику плеча, вызывая повторяющуюся чрезмерную нагрузку или нестабильность проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (СДГБ). Наблюдательные исследования показывают тесную связь между субакромиальным импинджмент-синдромом и патологией сухожилий двуглавой мышцы [13]. Патология СДГБ прогрессирует от тендинита к хроническому теносиновиту, а затем к дегенеративному тендинозу. Утолщенное СДГБ вследствие тендиноза может "застревать" в биципитальной борозде [14].

Дополнительные механизмы повреждения СДГБ включают медиальный подвывих сухожилия в биципитальной борозде (вызванный изменениями в анатомии костных структур), компрессию биципитальной связки (связочно-фасциального комплекса) и патологию вращательной манжеты плеча [15]. Врожденные анатомические особенности биципитальной борозды могут увеличить риск развития подвывиха СДГБ или тендинита СДГБ, связанного с трением [15]. Возможные анатомические вариации включают плоскую биципитальную борозду, плоскую медиальную стенку борозды и наличие костных разрастаний [16,17].

Частота разрывов СДГБ увеличивается с возрастом, предполагается, что хроническая дегенерация повышает риск разрыва [6]. Разрыв проксимального сухожилия длинной головки бицепса часто ассоциируется с разрывами вращательной манжеты плеча. Механизм повреждения СДГБ обычно связан с нагрузкой, прилагаемой во время эксцентрического сокращения двуглавой мышцы. К примерам относятся: опускание тела в нижней фазе подтягивания, попытка поймать неожиданно падающий тяжелый предмет или уборка лопатой тяжелого снега.

Механизм разрыва дистального сухожилия бицепса также связан с эксцентрическим сокращением двуглавой мышцы. Как правило, такие травмы связаны с внезапным сильным разгибанием согнутого локтя, когда двуглавая мышца уже полностью сокращена [18].