Введение
Хроническая боль в области латерального или медиального надмыщелка локтевого сустава - относительно распространенное состояние, особенно среди теннисистов и игроков в гольф (соответственно), а также среди работников физического труда. Такая боль связана с хроническими патологическими изменениями в местах прикрепления сухожилий, хотя точные причины этих изменений остаются неясными.
Терминология
Надмыщелки локтя - это костные выступы, которые легко пальпируются на медиальной и латеральной сторонах дистального отдела плечевой кости, проксимально от локтевого сустава. Латеральный надмыщелок является местом прикрепления разгибателей запястья, а медиальный надмыщелок — местом прикрепления сгибателей запястья. Боль в месте прикрепления сухожилий этих мышц или в области мышечно-сухожильного соединения называется латеральной тендинопатией локтевого сустава (ЛТЛС, латеральный эпикондилит) и медиальной тендинопатией локтевого сустава (MТЛС, медиальный эпикондилит), соответственно. ЛТЛС часто называют “локтем теннисиста”, а МТЛС — “локтем гольфиста”. Хотя теннис и гольф могут быть причиной этих патологий, эти состояния также могут возникать и вследствие другой профессиональной и непрофессиональной деятельности.
Подострые и хронические симптомы боли и функциональных нарушений в области латерального и медиального надмыщелков часто являются проявлением тендинопатии соответствующей мышечно-сухожильной группы и называются тендинопатией локтевого сустава, как отмечено выше. Другие термины, используемые для описания комплекса симптомов в этих областях - тендиноз локтевого сустава, тендинит локтевого сустава, эпикондилит и эпикондилалгия. В данном обзоре используются термины МТЛС и ЛТЛС, так как они широко используются и наиболее точно отражают патофизиологию этих состояний.
Эпидемиология и факторы риска
Общая популяция и профессиональные факторы риска
По данным обсервационного исследования, в котором участвовали 5871 человек трудоспособного возраста, распространенность латеральной тендинопатии локтевого сустава (ЛТЛС) составляет 1,3 %, а медиальной тендинопатии локтевого сустава (МТЛС) - 0,4 % [1]. Общая заболеваемость в популяции может приближаться к 1–3 %, в то время как заболеваемость среди пациентов, обращающихся к врачам общей практики, составляет примерно 0,4-0,7 % [2].
Курение, ожирение, возраст от 45 до 54 лет, многократные повторяющиеся движения в течение не менее двух часов ежедневно и силовая активность (физическая активность с весами более 20 кг), являются факторами риска развития тендинопатии локтевого сустава в общей популяции [1,3]. Факторы, которые коррелируют с более плохими исходами заболевания, включают профессиональную деятельность, связанную с интенсивной физической активностью, вовлечение доминирующей руки, наличие сопутствующей боли в шее (с признаками или без признаков поражения нервных корешков), продолжительность симптомов более трех месяцев и сильную боль в дебюте заболевания [4,5].
Эпидемиология и факторы риска ЛТЛС (локоть теннисиста)
В исследовании 529 игроков-любителей из Ассоциации тенниса США (USTA - United States Tennis Association), локтевой сустав был наиболее часто травмируемым суставом, что составило около 20 % всех травм [6]. В этом исследовании распространенность травм локтевого сустава составила 10,6 травм на 100 игроков (средний возраст 46,9 лет), а частота травм - 0,6 на 1000 часов игры.
Риск увеличивается с возрастом. Частота травм локтя среди игроков клубов в возрасте 30 лет и старше составляет 50 %, а среди игроков старше 40 лет этот показатель еще выше [7,8]. Риск травмы в два-четыре раза выше у тех, кто играет более двух часов ежедневно [8], но риск не увеличивается у тех, кто играет до шести часов еженедельно [6].
Только один случай ЛТЛС был зарегистрирован в течение трех лет на Открытом чемпионате Франции, среди более, чем 700 игроков (включая пожилых) [9]. Это подтверждает тезис, что локоть теннисиста редко возникает у опытных игроков и чаще встречается у игроков-любителей, что, вероятно, является следствием различий в технике игры.
По данным электромиографического исследования, изменение размера ручки теннисной ракетки на ±0,25 дюйма (6,35 мм) от рекомендуемого по критериям Ниршла не влияют на характер сокращения мышц предплечья при выполнении ударов обратной стороной (бэкхенд), и, следовательно, маловероятно, что это является значимым фактором риска развития локтя теннисиста [10]. Согласно критериям Ниршля, подходящий размер ручки определяется как расстояние от середины проксимальной ладонной складки до кончика безымянного пальца в дюймах.
Эпидемиология МТЛС (локоть гольфиста)
Хотя МТЛС обычно называют «локтем гольфиста», примерно 90 % случаев заболевания возникают вне спортивных занятий [1]. В определенных профессиональных условиях, в частности в тех, которые связаны с повторяющимся сильным захватом при тяжелой физической работе, МТЛС может наблюдаться у от 3,8 до 8,2 % работников [4]. Наиболее часто МТЛС встречается в возрастной группе от 45 до 64 лет. Женщины подвержены большему риску, чем мужчины, и в трех из четырех случаев поражается доминирующая рука.
Некоторые виды спорта связаны с повышенным риском развития МТЛС, из-за повторяющихся сильных пронационных движений предплечья и сгибаний запястья. Ярким примером является подача мяча в бейсболе [5]. Другие виды спорта, связанные с повторяющимися бросками через голову или силовыми захватами, такие как теннис, сквош, тяжелая атлетика и метание копья, связаны с повышенным риском развития МТЛС [1].
Среди игроков в гольф травмы локтя составляют от 25 до 33 % всех травм среди любителей и от 7 до 10 % всех травм среди профессионалов. Следует отметить, что MТЛС встречается в три раза реже, чем ЛТЛС; даже среди гольфистов латеральные травмы локтя встречаются чаще, чем медиальные (соотношение 5:1) [6].
Клиническая анатомия
Клиническая анатомия локтевого сустава рассматривается отдельно; детали, относящиеся к тендинопатии локтевого сустава, кратко обсуждаются ниже.
Дистальный отдел плечевой кости имеет медиальный и латеральный надмыщелки. Надмыщелки представляют собой костные выступы, которые легко пальпируются на медиальной и латеральной сторонах дистальной части плечевой кости, проксимально от локтевого сустава. Латеральный надмыщелок плечевой кости служит местом общего прикрепления разгибателей запястья и поверхностных разгибателей кисти, а медиальный надмыщелок — местом общего прикрепления сгибателей запястья и поверхностных сгибателей кисти. Надмыщелки являются внесуставными структурами.
Травма в результате чрезмерной нагрузки с вовлечением проксимальных сухожилий короткого лучевого разгибателя запястья (пальпируется у верхушки латерального надмыщелка) и иногда общего разгибателя пальцев (пальпируется кзади и дистальнее верхушки латерального надмыщелка) представляет собой латеральную тендинопатию локтевого сустава (ЛТЛС). Травма в результате чрезмерной нагрузки с вовлечением проксимальных сухожилий круглого пронатора и лучевого сгибателя запястья, которые берут начало у медиального надмыщелка, представляет собой медиальную тендинопатию локтевого сустава (MТЛС).
Локтевой сустав — это сочленение локтевой и лучевой костей с плечевой костью. Локтевой сустав лучше всего пальпируется как мягкое место в середине треугольника, образованного латеральным надмыщелком, локтевым отростком (олекраноном) и головкой лучевой кости. Пронация предплечья облегчает пальпацию головки лучевой кости.
Медиальная стабильность локтя обеспечивается главным образом передним пучком медиальной коллатеральной связки. Локтевой нерв проходит в локтевой борозде, которая лежит кзади и латеральней от медиального надмыщелка. Локтевой нерв может подвергаться компрессии чуть дистальнее, в кубитальном канале.
Патофизиология
Тендинопатия локтевого сустава представляет собой не острый воспалительный процесс, а хронический тендиноз с дезорганизацией ткани и наличием неоваскуляризации в пораженном сухожилии. Исследователи описывают этот процесс как ангиофибробластический тендиноз; в таких поражениях выявляется небольшое количество воспалительных клеток [11].
Ультразвуковые исследования в режиме серой шкалы и цветной допплерографии, с последующим введением анестетика, показали, что неоваскуляризация в общем разгибателе, ассоциирована с болью при латеральной тендинопатии локтевого сустава (ЛТЛС) [12]. Таргетное воздействие на дегенеративный тендиноз и неоваскуляризацию является основным направлением новых методов лечения. Короткий лучевой разгибатель запястья - это мышца, наиболее часто поражаемая при ЛТЛС. Сухожилие общего сгибателя, объединяющее сухожилия сгибателей запястья и пальцев, чаще всего поражается при медиальной тендинопатии локтевого сустава (MТЛС).
Механизмы травм и снижение риска
Общие механизмы
Повторяющиеся движения при занятиях спортом, особенно выполняемые быстро и с силой, во время эксцентрической фазы движения, когда мышечно-сухожильный аппарат удлиняется под нагрузкой, могут повысить вероятность травмы (этот механизм не следует путать с изолированными, контролируемыми эксцентрическими упражнениями, выполняемыми в рамках реабилитационной программы) [8,13-16]. Также такая травма может возникнуть во время занятий спортом из-за неправильной техники или использования неподходящего оборудования, а некоторые конкретные спортсмены могут быть более склонны к травматизации из-за недостаточной силы, выносливости или подвижности [2]. Одним из примеров является подача мяча в бейсболе, при которой на группу сгибателей и пронаторов предплечья воздействуют высокоэнергетические повторяющиеся вальгусные силы на позднем этапе замаха и в начале ускорения.
После повреждения сухожилия, выполнение дальнейших интенсивных или чрезмерных движений на фоне дегенеративно измененной или дезорганизованной ткани, увеличивает риск получения дополнительных травм.
Профессиональные травмы, ассоциирующиеся с развитием тендинопатии локтевого сустава, могут быть связаны с повторяющимися движениями, при которых запястье часто отклоняется от нейтрального положения (т. е. не удерживается в прямом положении) [17]. Существует дозозависимая связь между регулярным перемещением грузов весом более 20 кг и развитием тендинопатии локтевого сустава. Существенная связь между рабочими задачами, связанными с использованием вибрирующих инструментов (например, отбойных молотков), и тендинопатией локтевого сустава пока не доказана [1] Модификация активности, направленная на ограничение многократных повторяющихся движений, силовых нагрузок и, возможно, вибрации, может снизить риск травмы.
Теннис
Ряд факторов, среди которых плохая техника удара и неподходящий тип ракетки, способствуют развитию тендинопатии локтевого сустава у теннисистов.
Правильная техника удара важна для минимизации риска развития тендинопатии локтевого сустава и предотвращения ее повторного возникновения после лечения. В одном обсервационном исследовании, корректировка техники удара и стандартная консервативная терапия привели к разрешению симптомов у 90 % теннисистов, у которых продолжительность симптомов не превышала шести месяцев [18]. Коррекция техники может требовать формальной оценки тренером, физиотерапевтом или другим соответствующим специалистом.
Теннисная подача служит хорошим примером для понимания важности правильной техники. Более половины силы подачи должно создаваться движениями бедер и таза; чрезмерное использование запястья для этого увеличивает риск травм [19]. Оставшаяся часть нагрузки приходится на плечо (21 %), локоть (15 %) и запястье (10 %). Последовательная передача силы от нижней части тела к верхней (правильная кинетическая цепь) и сгибание колена более чем на 10 градусов, снижают крутящий момент на плечо и локоть, уменьшая риск травмы [20]. Изоляция верхней четверти тела при выполнении любого спортивного маневра (например, теннисной подачи, бейсбольного броска) отражает нарушение плавной передачи силы от нижней части тела к верхней (т. е. нарушение кинетической цепи).
Некоторые ошибки биомеханики повышают риск развития тендинопатии локтевого сустава у теннисистов, и должны быть скорректированы [18,20]. В качестве примера можно привести следующие:
- Непрерывное напряжение разгибателей запястья, незавершенная траектория движения при ударе и выведение локтя вперед - три распространенные ошибки при выполнении бэкхенда (удар тыльной стороной ракетки, слева у правшей, справа у левшей) начинающими теннисистами. Все эти три фактора увеличивают нагрузку на разгибатели предплечья.
- Чрезмерная пронация предплечья при ударах форхенд (удар с правой стороны у правшей и с левой у левшей) или в сочетании с резким движением запястья при подаче, создает резкую эксцентрическую нагрузку на разгибатели предплечья [18].
- Подготовка к выполнению форхенд-удара опытными теннисистами часто включает сочетание экстремальной супинации с локтевым отклонением запястья, за которым следует траектория “снизу вверх”, заканчивающаяся быстрой и сильной пронацией запястья для создания верхнего вращения. Такая экстремальная супинация, особенно при чрезмерном захвате, теоретически может повышать риск развития медиальной тендинопатии локтевого сустава (МТЛС)
- Чрезмерное разгибание запястья как до момента удара, так и в фазе завершения замаха, при ударе бекхенд, увеличивает нагрузку на разгибатели предплечья.
Бэкхенд одной рукой (удар с неудобной стороны одной рукой) может увеличить риск развития локтя теннисиста, по сравнению с бэкхендом двумя руками, хотя доказательств этого мало [21]. Несмотря на то, что активность разгибателей запястья при ударах одной и двумя руками, по сути, одинакова, дополнительная рука при ударе двумя руками может ограничивать крайне-амплитудные движения, снижая аномальные нагрузки на локоть и предплечье, а также контролируя конечное разгибание запястья [22]. Увеличенное разгибание запястья создает дополнительную эксцентрическую нагрузку во время удара и начальной фазы завершения замаха, что может объяснять повышенный риск, ассоциированный с бэкхендом одной рукой [23,24].
Ни одно из опубликованных исследований не доказывает причинно-следственную связь между характеристиками ракетки и развитием латеральной тендинопатии локтевого сустава (ЛТЛС).
Тем не менее, многие спортивные врачи и профессиональные теннисисты считают, что такие факторы, как небольшой вес ракетки, утяжеленная головка и неподходящий размер ручки увеличивают силы, передаваемые на предплечье, тем самым повышая риск развития ЛТЛС. Целесообразно использовать размер рукоятки ракетки не более, чем на 0,25 дюйма (6,35 мм) меньше или больше, чем определяется по критериям Ниршля.
Гасители вибрации на ракетках, предназначенные для смягчения передачи силы удара, не показали значительного эффекта в уменьшении вибрации [25]. Другие теоретически обоснованные, но не подтвержденные стратегии, включают уменьшение натяжения струн и ослабление захвата ракетки после удара, для уменьшения передачи сил на запястье и локоть. Биомеханическое исследование, проведенное на 20 теннисистах-любителях, показало, что уменьшение натяжения струн привело к снижению пикового ускорения в локтевом суставе во время удара бэкхенд [26].
Гольф
Считается, что медиальные травмы локтевого сустава у игроков в гольф возникают из-за тракционной нагрузки на локоть во время замаха, обычно на заднюю руку (правый локоть у гольфистов-правшей). Чаще всего поражаются сгибатели запястья и кисти, а также пронаторы предплечья, в местах прикрепления в области медиального надмыщелка, в результате чрезмерной нагрузки. Механизм повреждения, вероятно, связан с внезапным замедлением движения головки клюшки (в момент удара - прим Medvisement), что увеличивает нагрузку на медиальную часть локтя. Часто это происходит из-за плохой техники удара, которая заключается в чрезмерном внешнем отклонение локтя в момент удара [27]. Такие нагрузки также могут возникать при ударе о землю или другие препятствия, а также при многократных повторяющихся ударах из высокой густой травы.
Профессиональные гольфисты выполняют удар с согнутым ведущим запястьем (которое находится спереди) и разогнутым отстающим запястьем (которое находится сзади). У таких игроков может развиться МТЛС в ведущей руке и ЛТЛС в отстающей руке из-за чрезмерной нагрузки, возникающей в результате постоянных тренировок, а не из-за плохой техники. Однако у профессиональных гольфистов вероятность развития тендинопатии локтевого сустава ниже, чем у любителей, благодаря правильной технике выполнения замаха [1].
И наоборот, у гольфистов-любителей, как правило, наблюдается иная картина травм, обусловленная неправильной биомеханикой удара. У них чаще развивается МТЛС задней руки, а в ведущей руке - ЛТЛС. «Casting» ("опускание"), «scooping» ("захват") и «chicken winging» ("куриное крыло") - распространенные ошибки техники удара в гольфе, которые создают чрезмерную нагрузку на локтевой сустав, что со временем приводит к травмам:
- «Casting» («опускание») возникает при раннем разгибании (опускании) клюшки во время нисходящего движения, и в результате чего увеличивается нагрузка на сгибатели предплечья задней руки.
- «Scooping» («захват») происходит при раннем разгибании запястья перед ударом или во время удара, что приводит к сгибанию запястья задней руки и разгибанию запястья ведущей руки.
- «Chicken winging» («куриное крыло») — это когда локоть ведущей руки сгибается, а запястье разгибается во время удара. Это создает чрезмерную нагрузку на разгибательный комплекс ведущей руки и сгибатели задней руки. Если плоскость замаха во время нисходящего движения слишком крутая, такая ошибка возникает чаще, так как игрок пытается сохранить перпендикулярное положение головки клюшки в момент удара.
Необходимы дополнительные исследования для изучения этиологии травм локтевого сустава, связанных с игрой в гольф, и разработки целевых программ реабилитации.