Боль в плече – это частая жалоба в первичном звене здравоохранения и клиниках спортивной медицины. Значительную часть этой подгруппы пациентов составляют люди с патологиями сухожилий ротаторной манжеты плеча. Базовое понимание анатомии и патофизиологии сухожилий ротаторной манжеты поможет врачу эффективно оценивать состояние таких пациентов.

Знания о патогенезе заболеваний сухожилий, связанных с их чрезмерной нагрузкой, остаются неполными. Гистопатологические, биохимические и молекулярные исследования выявляют дегенеративный процесс с минимальными признаками воспаления, хотя воспаление может играть роль на начальном этапе. Кроме того, воспаление, возникающее после острой травмы, может сосуществовать с хронической патологией сухожилий.

Термины «тендиноз» или «тендинопатия» более точно описывают хронические нарушения сухожилий, чем термин «тендинит», который использовался ранее. Несмотря на поддержку термина «тендинопатия» среди экспертов, термин «тендинит» глубоко укоренился в клинической практике и исторической литературе. В этом обзоре термин «тендинопатия» используется для обозначения симптоматических первичных нарушений сухожилий ротаторной манжеты плеча.

Частота жалоб на боль в плече составляет примерно 11,2 случая на 1000 пациентов в год [1]. Боль в плече чаще встречается у пожилых людей [2,3]. Среди работающего населения частота симптомов, связанных с плечевым суставом, может достигать 14–18 % [4].

Распространенность заболеваний ротаторной манжеты плеча, как симптоматических, так и бессимптомных, выявляемых хирургическим путем или с помощью визуализации, увеличивается с возрастом: от 9,7% у лиц моложе 20 лет до 62% у людей старше 80 лет [5]. Заболевания ротаторной манжеты являются значительным источником заболеваемости среди работников физического труда и тех, чья работа связана с частыми повторяющимися движениями [4,6–8]. В общей популяции заболевания ротаторной манжеты также являются наиболее распространенной причиной боли в плече [1,3,4,6,9,10]. Повреждения могут затрагивать любое сухожилие ротаторной манжеты, однако наиболее часто травмируется сухожилие надостной мышцы.

Заболевания ротаторной манжеты часто описываются в контексте видов спорта с нагрузкой над головой. Несмотря на недостаток высококачественных исследований, посвященных специфике спорта и распространенности тендинопатии ротаторной манжеты, наблюдательные данные подтверждают клиническую связь между спортом с нагрузкой над головой и болью в плече, особенно патологиями ротаторной манжеты [11–14]. Виды спорта, связанные с травмами сухожилий ротаторной манжеты, включают бейсбол [15], теннис [11], плавание [12], гольф [13] и мужскую гимнастику [14]. Согласно таким наблюдениям и опыту экспертов, повторяющиеся спортивные движения, создающие субакромиальную компрессию или приводящие к динамической эксцентрической нагрузке на ротаторную манжету, часто становятся причиной боли и патологий сухожилий ротаторной манжеты. Примеры таких движений включают подачу в бейсболе или крикете и удары при подаче в теннисе.

Повторяющиеся движения над головой, как в спорте, так и на работе, являются основным фактором риска развития тендинопатии ротаторной манжеты плеча [1,16]. Другие факторы риска включают анатомические варианты, предрасполагающие к импиджмент-синдрому ротаторной манжеты, нестабильность или дискинезию лопатки, а также пожилой возраст [17-20]. У работающих людей проблемы с одним плечом могут повышать риск развития патологии противоположного плеча [4]. Существуют предварительные данные о генетической или семейной предрасположенности к заболеваниям ротаторной манжеты [21].

Виды спорта, где спортсмены выполняют движения над головой, такие как плавание, теннис, метание, гольф, тяжелая атлетика, волейбол и гимнастика, находятся в группе риска. В рамках специфических для спорта движений над головой с заболеваниями ротаторной манжеты связывают несколько биомеханических факторов, включая дефицит внутренней ротации, нестабильность плечевого сустава, дискинезию лопатки, неправильное положение лопатки, дефекты осанки, нестабильность корпуса (например, слабость мышц кора) и низкую выносливость мышц ротаторной манжеты [22,23]. Однако некоторые исследования ставят под сомнение, являются ли такие факторы, как нестабильность плечевого сустава, дисбаланс в диапазоне внутренней и наружной ротации или неправильное положение лопатки, причиной или следствием патологии ротаторной манжеты [24].

Слабость мышц ротаторной манжеты или вторичных поддерживающих мышц (например, стабилизаторов лопатки), либо их усталость во время спортивной активности часто приводят к нарушению биомеханики и дисфункции плеча. Нестабильность или гипермобильность плечевого сустава, не связанная со слабостью мышц, также предрасполагает к травмам ротаторной манжеты [6,25].

Нарушения осанки и механики лопатки являются важными факторами, способствующими заболеваниям ротаторной манжеты. Объективной мерой, связанной с такими заболеваниями, является критический угол плеча (Critical Shoulder Angle, CSA), который представляет собой угол между плоскостью плечевой впадины и нижнебоковой границей акромиона. Больший угол связан с увеличенной нагрузкой на ротаторную манжету [26,27].

Клинически наблюдается более высокая распространенность заболеваний ротаторной манжеты у пациентов с сопутствующими дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника. Эта ассоциация была отмечена в наблюдательном исследовании пациентов, которым проводилось хирургическое лечение дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника [28]. Связь была более выраженной у пациентов с поражением нижнего шейного отдела (C4–T1).

Повышенный риск тендинопатии ротаторной манжеты также был зарегистрирован при определенных хронических заболеваниях, включая ожирение, сахарный диабет и гиперлипидемию [29,30]. Терапия статинами может уменьшить риск у пациентов с гиперлипидемией [30].

Клинически значимые движения плечевого сустава, включающие плечелопаточный и лопаточно-грудной суставы, оказались более сложными, чем считалось ранее [6]. Тем не менее, функции ротаторной манжеты плеча достаточно просты для понимания, что служит основой для клинического обследования. Биомеханика бросковых движений рассмотрена отдельно. 

Патология сухожилий ротаторной манжеты чаще всего связана с повреждением сухожилия надостной мышцы. Надостная мышца участвует в отведении плеча и наружной ротации. Исследователи пытались определить точные клинические методы для оценки функции надостной мышцы [6]. Согласно одному из методов, функцию надостной мышцы можно тестировать в относительной изоляции, если рука отведена в плоскости лопатки (сначала отведена в сторону, затем примерно на 30 градусов вперед от фронтальной плоскости), а плечо находится в полной внутренней ротации (так называемое положение «пустой банки») [31]. Однако, несмотря на эти усилия, оказывается, что функция надостной мышцы не может быть протестирована изолированно из-за неразрывной роли других мышц плеча в отведении и наружной ротации [32,33]. 

Подостная мышца помогает в наружной ротации и отведении плеча. Эти движения поддерживаются дельтовидной мышцей, малой круглой мышцей и надостной мышцей. Хотя некоторые исследователи рекомендуют специальные методы оценки, попытки изолировать функцию подостной мышцы для клинического тестирования оказались сложными [1,34]. Обычно функцию подостной мышцы тестируют, прося пациента изометрически сопротивляться наружной ротации при согнутом на 90 градусов локтевом суставе и в положении нейтральной ротации. Считается, что это ограничивает участие дельтовидной и надостной мышц. 

Малая круглая мышца также помогает в наружной ротации и отведении плеча. Согласно данным электромиографии (ЭМГ), малая круглая мышца особенно активна при наружной ротации, когда рука отведена на 90 градусов [34]. Биомеханические исследования показывают, что малая круглая мышца обеспечивает до 45 % силы наружной ротации. При гипертрофии малая круглая мышца может обладать достаточной силой, чтобы компенсировать разрывы подостной мышцы, которые можно было бы выявить при проведении теста сопротивления наружной ротации [3]. 

Основная функция подлопаточной мышцы - внутренняя ротация плеча, но она также участвует в отведении и приведении. Исследования ЭМГ показывают, что большая грудная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца помогают во внутренней ротации и могут затруднять клиническое тестирование подлопаточной мышцы [6,7]. Сухожилие подлопаточной мышцы стабилизирует сухожилие длинной головки бицепса, и разрывы подлопаточной мышцы могут быть связаны с травмами сухожилия бицепса. 

Помимо двигательных функций, вращательная манжета сжимает головку плечевой кости в суставной впадине лопатки, стабилизируя плечелопаточный сустав. Благодаря этой компрессии ротаторная манжета уравновешивает силы подъема дельтовидной мышцы и других мышц, воздействующих на плечевую кость [35,36]. Слабость ротаторной манжеты может привести к верхнему подвывиху головки плечевой кости при отведении плеча более чем на 90 градусов, что повышает риск развития импиджмент-синдрома.

Существуют различные теории патофизиологии тендинопатии ротаторной манжеты плеча. Ранние исследования предполагали две основные концепции: одна акцентировала внимание на биомеханических факторах (внешние механизмы), другая - на сосудистых факторах (внутренние механизмы) [6,17,31,32,37]. Считалось, что оба механизма играют определенную роль.

• Внутренний механизм
  • Этот механизм подчеркивает повреждения внутри сухожилия, вызванные его перегрузкой, дегенерацией или иным воздействием [6,17,31,32]. Нарушения микрососудистой системы усугубляют проблему, создавая «критическую зону» аваскулярности в месте повреждения.
  • Перегрузка при растяжении во время эксцентрического сокращения (то есть сокращения мышцы при её удлинении) при движениях над головой играет важную роль в этом механизме. Это особенно характерно для спортсменов, выполняющих движения над головой. Например, при замедлении руки питчера после броска мяча, задняя часть ротаторной манжеты удлиняется, одновременно сокращаясь, чтобы замедлить движение. Такое эксцентрическое сокращение создает значительную нагрузку на заднюю часть вращательной манжеты.
  • Возраст и сопутствующие заболевания также могут влиять на этот механизм. С возрастом в сухожилиях появляются микротрещины, кальцификация и фиброваскулярная пролиферация. Сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, ревматоидный артрит, синдромы Марфана или Элерса-Данлоса) могут способствовать развитию патологий сухожилий.
• Внешний механизм
  • Этот механизм подчеркивает роль компрессионных сил, создаваемых окружающими структурами, которые могут повреждать ротаторную манжету [6,17,31]. К таким структурам относятся акромион, клювовидно-акромиальная связка, клювовидный отросток и акромиально-ключичный сустав с признаками остеоартрита на его нижней поверхности. Нестабильность плечевого сустава также может приводить к вторичным компрессионным воздействиям.

Дальнейшие исследования предложили дополнительные или альтернативные объяснения тендинопатии ротаторной манжеты. Одной из таких моделей является «континуумная модель патологии сухожилия» [38]. Эта модель включает три стадии:

• Реактивная тендинопатия (пролиферативный ответ на перегрузку сухожилия);
• Нарушение восстановления сухожилия (дезорганизованный клеточный ответ);
• Дегенеративная тендинопатия (необратимые патологические изменения).

Другая модель предполагает три основных повреждающих фактора для клеток сухожилия, которые могут способствовать патологии [39]:

• Чрезмерная стимуляция теноцитов;
• Разрушение коллагена;
• Воспаление.

Независимо от того, какое повреждение является первичным, происходит существенная клеточная реакция. Сложная структура и функции сухожилий играют в этом важную роль.

Эти модели осложняются трудностями в корреляции структурных изменений в сухожилии, выявленных при визуализации, с индивидуальными симптомами пациентов. У некоторых пациентов наблюдается выраженная боль при остром тендините, несмотря на минимальные структурные изменения по данным визуализации, в то время как у других пациентов с хронической тендинопатией и значительными структурными изменениями боль может отсутствовать или быть минимальной [38,39].