Тошнота с рвотой или без нее настолько распространены на ранних сроках беременности, что симптомы, проявляющиеся в легкой степени, могут считаться частью нормальной физиологии беременности в первом и начале второго триместра. Однако эти симптомы могут существенно влиять на качество жизни как беременной, так и ее семьи, особенно если они постоянные и/или тяжелые [1].

Чрезмерная рвота беременных- это термин, используемый для описания симптомов, проявляющихся в тяжелой степени (например, с потерей веса более 5% от массы тела до беременности) [2]. Тяжелые симптомы могут негативно влиять на повседневную деятельность, вызывать тревогу и депрессию, мешать работе и заставлять некоторых пациенток думать о прерывании беременности или избегать будущей беременности [3-6].

Эпидемиология - тошнота в той или иной степени с рвотой или без нее встречается в 90% случаев беременности [7].

В проспективном исследовании, включавшем почти 800 пациенток, наблюдавшихся с момента зачатия, 57 % сообщили о тошноте, а 27 % - о тошноте и рвоте к 8 неделям беременности [8].

В исследовании, в котором для оценки наличия и тяжести симптомов использовалась оценка по шкале Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE) (таблица 1), 88 % участниц сообщили о той или иной степени выраженности симптомов: 29,4 % имели легкие симптомы, 52,2 % - умеренные и 6,4 % - тяжелые [9] (см. раздел «Балльные системы» ниже). В отличие от этого, систематический обзор показал, что симптомы были тяжелыми только в 0,3-3,0 % беременностей [7].

Различия в популяциях и в определении заболевания могут отчасти объяснять эту вариабельность. Тошнота и рвота при беременности, по-видимому, чаще встречается в западных странах и городских районах и реже - в Африке и Азии [10,11]. Молодые первородящие женщины чаще страдают от этого заболевания, чем многорожавшие женщины более старшего возраста [12], однако данные противоречивы.

Факторы риска - небеременные женщины, испытывающие тошноту и рвоту, связанные с приемом эстрогенных препаратов, укачиванием или мигренью, с большей вероятностью испытают тошноту и рвоту, связанные с беременностью [13]. Повышенному риску также подвержены люди, которые чувствуют вкус гораздо сильнее, чем другие.; напротив, у женщин со сниженным обонянием, которые невосприимчивы к запаху, риск развития этого состояния невелик [14]. Другие факторы риска включают многоплодную беременность [15,16], наличие тошноты и рвоты при предыдущей беременности, пузырный занос [17], неиспользование поливитаминов до шести недель беременности или в период до зачатия [18,19], а также кислотный рефлюкс или другие желудочно-кишечные расстройства [20].

Исследования факторов риска развития чрезмерной рвоты беременных, как правило, включали небольшое число пациенток, и их результаты были неубедительными [12,21-23]. Факторы риска, по-видимому, сходны с таковыми для тошноты и рвоты при беременности; однако генетические факторы также, по-видимому, играют определенную роль [24].

Интересно, что в исследованиях постоянно сообщается о преобладании плодов женского пола среди беременностей, осложненных тошнотой и рвотой (вероятность рождения плода женского пола 1,27, 95% ДИ 1,21-1,34) [25], в то время как употребление алкоголя и курение сигарет являются защитными факторами [23].

Патогенез тошноты и рвоты при беременности неизвестен и, вероятно, является многофакторным. Основные теории описаны ниже.

Генетические факторы – наличие генетического компонента в патогенезе данного заболевания было предположено на основании исследований, показавших повышенный риск развития чрезмерной рвоты беременных у родственниц пациенток, ранее страдавших тяжелой тошнотой и/или рвотой или чрезмерной рвотой беременных  [24,26-28], у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными близнецами [29] и у пациенток с определенными генетически обусловленными заболеваниями [27,30,31]. Частота возникновения чрезмерной рвоты беременных  оказывается одинаковой у пациенток, имеющих одного и того же партнера на протяжении всей беременности, и у тех, кто меняет партнеров, что позволяет предположить, что отцовские гены, экспрессируемые плодом, играют не более чем незначительную роль, и что материнские гены в значительной степени влияют на то, будет ли это заболевание у конкретного человека или нет [32].

Геномное исследование, выявившее ассоциацию между генами GDF15 и IGFBP7 и чрезмерной рвотой беременных , возможно, является наиболее перспективным направлением в изучении патогенеза тошноты и рвоты при беременности [33-35]. GDF15 высоко экспрессируется в клетках плацентарного трофобласта, и его белок, по-видимому, способствует плацентации и регулирует физиологическую массу тела и аппетит через активацию нейронов в гипоталамусе и области postrema (рвотный центр) ствола мозга. У больных раком избыточная выработка GDF15 является ключевой причиной анорексии, в то время как мышиная модель раковой кахексии показала, что ингибирование GDF15 восстанавливает аппетит и увеличение веса. В исследовании, подтвердившем, что основным источником GDF15 в материнской крови является фетоплацентарная единица, также было обнаружено, что более высокие уровни GDF15 коррелируют с более тяжелой тошнотой и рвотой во время беременности [36]. В мышиной модели воздействие высоких уровней GDF15 снижало чувствительность к пептиду и тяжесть симптомов после однократного введения большой дозы, что подтверждает гипотезу о том, что воздействие высоких уровней пептида до беременности (что может происходить у людей с талассемией или курящих сигареты) может снизить тяжесть тошноты и рвоты при беременности. По данным авторов исследования, около 5 % беременных с талассемией сообщили о тошноте или рвоте по сравнению с более чем 60 % контрольных групп без талассемии, сопоставимых по этнической принадлежности и возрасту.

IGFBP7 также играет роль в плацентации, аппетите и кахексии. Двойная роль GDF15 и IGFBP7 в плацентации и аппетите может объяснить, почему их повышение связано как с более высокой частотой тошноты и рвоты при беременности, так и с более низкой частотой выкидышей. В будущем препараты, направленные на производство или действие GDF15 и IGFBP7, могут быть использованы для лечения тошноты и рвоты при беременности, если будет установлена их безопасность и эффективность.

Гормональные изменения - ни один гормональный профиль не позволяет точно предсказать развитие тошноты и рвоты при беременности или чрезмерной рвоты беременных. Повышенные концентрации эстрогена и прогестерона в сыворотке крови были связаны с патогенезом этих расстройств. Гормоны, связанные с беременностью, расслабляют гладкую мускулатуру и тем самым замедляют время желудочно-кишечного транзита, а также могут изменять и/или задерживать опорожнение желудка. Хотя несколько доказательств подтверждают роль гормонов, особенно эстрогенов, в выраженности симптомов, тот факт, что уровень половых гормонов достигает пика в третьем триместре, спустя долгое время после того, как симптомы тошноты и рвоты или чрезмерной рвоты беременных обычно проходят, не согласуется с этой теорией [37,38].

Для сравнения, концентрация хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови достигает максимума в первом триместре, когда обычно проявляется чрезмерная рвота беременных (hyperemesis gravidarum). Наблюдения о том, что концентрация ХГЧ в сыворотке крови выше у пациенток с чрезмерной рвотой беременых, чем у других беременных с тошнотой и рвотой, а симптомы хуже у пациенток с многоплодной беременностью и пузырным заносом (hydatidiform moles - состояние, связанные с высоким уровнем ХГЧ), также подтверждают возможную этиологическую роль этого гормона [39,40]. Однако высокий уровень ХГЧ не всегда ассоциируется с тошнотой и рвотой [41]. Наличие специфических изоформ ХГЧ или мутаций рецепторов ХГЧ может объяснить различия в симптоматике у пациентов с одинаковым уровнем ХГЧ [39,42].

Изучалась роль некоторых других гормонов в патогенезе чрезмерной рвоты беременных, но последовательной взаимосвязи не выявлено [11].

Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта - у пациентов с чрезмерной рвотой беременных может быть нарушена моторика желудка (задержка или дизритмия) [11]. Исследования, посвященные нарушениям моторики, дали противоречивые результаты, что позволяет предположить, что эти нарушения не являются высокопрогностичными для заболевания.

При беременности нижний пищеводный сфинктер расслабляется, что приводит к усилению гастроэзофагеального рефлюкса, и кислотность желудочного сока может быть повышена. Гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к изжоге и, у некоторых людей, к тошноте [43]. Однако если бы механизм чрезмерной рвоты беременных заключался в этом, симптомы должны были бы ухудшаться по мере прогрессирования беременности, а не улучшаться. Тем не менее, пациентки, испытывающие постоянные симптомы тошноты и рвоты во время беременности, должны быть обследованы на предмет сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Helicobacter pylori - У большинства людей с H. pylori не развивается тяжелая тошнота и рвота при беременности, однако у некоторых пациенток эта инфекция может играть определенную роль в патогенезе заболевания. В мета-анализе эпидемиологических исследований была обнаружена значительная связь между инфекцией H. pylori и чрезмерной рвотой беременных /тошнотой и рвотой при беременности по сравнению с бессимптомным контролем (отношение шансов 3,21, 95% ДИ 2,01-5,10) [44]. Суммарная чувствительность для диагностики чрезмерной рвоты беременных  составила 73 % (95 % ДИ 62,0-81,4), а специфичность - 55 % (95 % ДИ 47,4-61,5). Однако исследования отличались значительной неоднородностью, и в большинстве из них не проводилось различий между активной инфекцией и инфекцией в прошлом, а также штаммом H. pylori.

Прочее - Было предложено несколько других теорий, объясняющих тошноту и рвоту при беременности и чрезмерную рвоту беременных , включая дефицит определенных питательных веществ (например, цинка, витамина B6), изменение уровня липидов, изменения в вегетативной нервной системе и иммунную дисрегуляцию [11,21]. Кроме того, психологи отмечают, что тошнота может быть соматическим симптомом депрессии, хотя депрессия также может быть реакцией на сильную или длительную тошноту [45]. Ни одна из этих теорий не ассоциируется с заболеванием и не является высокопрогностичной.