Умеренное когнитивное расстройство (УКР) представляет собой промежуточное клиническое состояние между нормальной когнитивной функцией и деменцией. Хотя незначительное снижение когнитивных функций часто наблюдается в рамках нормального старения, появляется все больше доказательств того, что некоторые формы когнитивных нарушений можно рассматривать как раннее проявление нейродегенеративного заболевания, которое в конечном итоге приведет к деменции [1]. УКР является гетерогенным состоянием, и отдельные аспекты этого состояния остаются предметом дискуссий. Однако ценность данной парадигмы заключается в осознании того, что деменция не возникает внезапно - ей предшествуют промежуточные стадии. Если лучше понимать эти переходные этапы, то получится раньше выявлять первые признаки когнитивного снижения и эффективнее помогать пациентам.

УКР, как синдром, относится к когнитивным нарушениям, которые не соответствуют критериям деменции, но выходят за рамки нормального старения. Было предложено несколько критериев и подтипов УКР [1–3]. Эти критерии и подтипы в некоторой степени различаются, хотя они в значительной степени пересекаются друг с другом. В целом, критерии включают наличие объективно выявляемого снижения когнитивных функций хотя бы в одном домене, при отсутствии деменции и нарушений повседневной деятельности.

Изначально считалось, что основным проявлением УКР являются нарушения памяти и это состояние рассматривали, как начальную стадию болезни Альгеймера. Впоследствии было признано, что УКР является гетерогенным состоянием как с точки зрения клинической картины, так и с точки зрения этиологии, прогноза и распространенности [3–5]. В итоге концепция УКР была изменена и расширена, в нее были включены и другие когнитивные домены, что позволяет выявлять другие формы деменции еще на продромальных стадиях [6–8]. Эти критерии были разработаны в рамках концепции, связывающей ранние изменения в определенных когнитивных доменах с теми зонами мозга, которые наиболее часто поражаются при определенном заболевании (например, проблемы с памятью и БА) [8,9].

Чтобы отличить изменения, связанные с нормальным старением, от тех, которые всё же выходят за его рамки, но ещё не являются деменцией, врач должен использовать свой опыт и клиническое мышление. Нарушения функционального статуса могут значительно отличаться у разных людей. Поэтому при оценке таких нарушений врач опирается не только на результаты психометрических тестов, но и на свой клинический опыт. Неудивительно, что у разных специалистов такие оценки могут различаться, и именно это частично объясняет противоречивые результаты исследований этого состояния. Некоторые клиницисты и исследователи ставят под сомнение отдельные аспекты критериев, включая требования к наличию субъективных когнитивных жалоб и сохранности повседневного функционирования [10–12].

Амнестическое УКР

Амнестическое УКР (аУКР) часто рассматривается как предшественник болезни Альцгеймера (БА) [13]. Среди всех типов УКР амнестический подтип встречается наиболее часто, в соотношении 2:1 по сравнению с неамнестическим УКР (наУКР), хотя относительная распространенность подтипов УКР варьируется в разных исследованиях [14,15].

Изначально термин УКР использовался для обозначения амнестического подтипа, но впоследствии были выделены и другие формы.

• Нарушения в одном домене
  • аУКР - это состояние, при котором выявляются значительные нарушения памяти, но критерии деменции при этом не выполняются. Первоначально предложенные критерии УКР были ориентированы именно на этот подтип УКР [1,6]:
    • Жалобы на ухудшение памяти (желательно подтвержденные информированным лицом);
    • Объективное нарушение памяти (с учетом возраста и уровня образования);
    • Сохранность общей когнитивной функции;
    • Сохранность повседневного функционирования;
    • Несоответствие критериям деменции.
  • Показатели нарушений памяти (при нейропсихологическом тестировании), соответствующие УКР, обычно снижены на 1,5 или более стандартных отклонения (SD) для соответствующей группы по возрасту и образованию. Однако это не абсолютный критерий, поскольку у некоторых пациентов может наблюдаться значительное ухудшение памяти, но при этом данный критерии не будет выполняться. Разные тесты, позволяющие количественно оценить память, обладают различной чувствительностью и специфичностью, а референсные значения рассчитаны не для всех популяций, что подчеркивает важность клинического мышления [4].
• Нарушение в нескольких доменах
  • Многие пациенты с аУКР жалуются только на ухудшение памяти, однако при тщательном нейропсихологическом тестировании у них могут выявляться нарушения и в других когнитивных доменах [7,16-18]. У таких пациентов также могут наблюдаться незначительные проблемы с функционированием (в быту или профессии), но они не соответствуют критериям деменции [5]. По определению, при мультидоменном типе аУКР, каждый из дополнительных доменов нарушен лишь незначительно (т.е. отклонения составляют менее 1 стандартного отклонения от нормы для соответствующей группы по возрасту и образованию).
  • Состояние таких пациентов нередко в течение нескольких лет прогрессирует и в итоге достигает соответствия критериям деменции при БА. Прогностическая значимость мультидоменной формы аУКР остается неясной: одни исследования указывают на наиболее высокий риск перехода в деменцию, тогда как другие свидетельствуют о нестабильном течении этого подтипа, так как у некоторых пациентов со временем наблюдается возврат к исходному уровню функционирования [7,19,20]. Значительная часть этой вариабельности связана с различиями в источниках набора пациентов (например, специализированные клиники или популяционные когорты).

Неамнестическое УКР (наУКР)

• Нарушения в одном домене
  • Концепция однодоменного наУКР аналогична аУКР, за исключением того, что эта форма характеризуется относительно изолированным нарушением в одном домене, не связанном с памятью (например, нарушение исполнительных функций, речи или зрительно-пространственной ориентации) [5]. В зависимости от пораженного домена, этот подтип УКР может прогрессировать в другие синдромы, такие как сосудистые когнитивные расстройства, лобно-височная деменция (ЛВД), первичная прогрессирующая афазия, деменция с тельцами Леви (ДТЛ), прогрессирующий надъядерный паралич или кортикобазальная дегенерация. Пациенты этой группы, по имеющимся ограниченным данным, имеют меньший риск прогрессирования в деменцию [9,21-23].
  • При некоторых расстройствах, таких как поведенческий вариант ЛВД, когнитивные жалобы часто предшествуют значительным нарушениям поведения. В связи с этим была предложена концепция мягкого поведенческого нарушения, для выделения отдельной группы с повышенным риском развития деменции [24].
• Нарушения в нескольких доменах
  • Пациенты, соответствующие этим критериям, имеют нарушения в нескольких когнитивных доменах при относительной сохранности памяти. Считается, что в основе мультидоменного наУКР лежат дегенеративные заболевания, связанные с тау-белком, TAR ДНК-связывающим белком 43 (TDP-43) и альфа-синуклеином, такие как ЛВД и ДТЛ [25,26]. Другие исследования связывают мультидоменное УКР с иными типами деменции [27].

Связанная терминология

Существует множество условно связанных терминов, используемых для описания состояний, схожих или даже идентичных УКР (например, начальная деменция, изолированное нарушение памяти, продромальная стадия деменции, минимальная болезнь Альцгеймера (БА), предементная БА, продромальная БА и ранняя БА) [1,2,5,6,28,29]. Большинство этих определений пересекаются с критериями УКР лишь частично [30].

• Концепция умеренного когнитивного расстройства (УКР), возможно, в наибольшей степени соответствует понятию «когнитивных нарушений без деменции» (CIND) [31]. Однако в отличие от определения амнестической формы УКР, критерии CIND не требуют наличия выраженных нарушений памяти и включают в свое определение наличие функциональных ограничений. Кроме того, для постановки CIND не обязательно должно быть изменение когнитивных функций, лица с изначально низким уровнем когнитивных способностей на протяжении жизни могут подпадать под это определение. Это более широкое определение по сравнению с УКР, что подтверждается его более высокой распространенностью.
• Термин «легкое нейрокогнитивное расстройство» был введен в пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) [32]. Легкое нейрокогнитивное расстройство схоже с УКР в представленном здесь определении, и для клинициста эти два понятия эквивалентны. Легкое нейрокогнитивное расстройство - это состояние, при котором отмечаются когнитивные нарушения в одном или нескольких доменах (чаще памяти), при относительной сохранности повседневного функционирования и отсутствии деменции.
• Термины «возрастные нарушения памяти» и «возрастное когнитивное снижение» (AACD) также широко используются и хорошо известны. Однако они отличаются от УКР тем, что изначально были разработаны для описания нормальных возрастных изменений памяти и когнитивных функций у пожилых, по сравнению с молодыми здоровыми людьми [1,33,34]. Концепция AACD, основанная на сравнении с возрастными нормами, была разработана для более точной оценки когнитивных изменений у пожилых людей. В последнее время AACD считается состоянием, схожим с УКР [35], однако в отличие от AACD, УКР свидетельствует о патологическом нарушении когнитивных функций.
• Исследования «доклинической стадии болезни Альцгеймера (БА)» следует отличать от исследований УКР [36]. В исследования, посвященные УКР, включаются пациенты, соответствующие когнитивным критериям диагноза, после чего за ними ведется проспективное наблюдение для оценки перехода в деменцию. В отличие от этого, доклиническая БА определяется у лиц с нормальным когнитивным функционированием, но с наличием биомаркеров БА, выявленных в ЦСЖ или при других исследованиях (например, выявление амилоида при ПЭТ-исследовании) [37]
• Термин «УКР, предположительно вследствие не болезни Альцгеймера" (Suspected non-AD pathology MCI, SNAP)» все чаще используется в исследованиях для обозначения пациентов, соответствующих клиническим критериям УКР, у которых отсутствуют признаки амилоидной патологии по данным исследований ЦСЖ и/или ПЭТ, но есть признаки нейронального повреждения, определяемые либо по атрофии медиальных отделов височных долей, либо по гипометаболизму при проведении ПЭТ с 18-F фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) [38,39]. Обозначение SNAP также может иметь прогностическое значение [38].

Умеренные когнитивные расстройства (УКР) широко распространены среди пожилого населения, однако показатели, полученные в отдельных исследованиях, существенно различаются из-за использования разных диагностических критериев, инструментов оценки и особенностей исследуемых выборок. Согласно метаанализу 34 исследований, проведенному Американской академией неврологии, распространенность УКР в зависимости от возраста составляет [40]:

• Возраст 60–64 года: 6,7%
• Возраст 65–69 лет: 8,4%
• Возраст 70–74 года: 10,1%
• Возраст 75–79 лет: 14,8%
• Возраст 80–84 года: 25,2%

Оценки частоты заболеваемости (возникновения) УКР также различаются. В различных популяционных когортных исследованиях среди пожилых людей (старше 65-75 лет) этот показатель варьировал от 14 до 111 случаев на 1000 пациенто-лет [41–48]. Амнестический тип УКР (аУКР) встречается чаще, чем другие подтипы [46]. В исследовании Mayo Clinic Study of Aging популяционная частота возникновения УКР у лиц старше 70 лет оценивалась в 5–6% в год [46].

Помимо возраста, к факторам, наиболее устойчиво ассоциированным с повышенной распространенностью УКР, относятся [4,10,40,46,48-63]:

• Низкий уровень образования
• Сосудистые факторы риска, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет в среднем возрасте, ожирение
• Наличие в анамнезе инсульта или сердечно-сосудистых заболеваний
• Генотип аполипопротеина E (APOE) ε4
• Нейропсихиатрические симптомы (ажитация, апатия, депрессия, тревожность)

Согласно патологоанатомическим исследованиям, умеренное когнитивное расстройство (УКР), вероятно, является ранним клиническим проявлением нейродегенеративных заболеваний. Результаты нескольких аутопсийных исследований показали, что у лиц с УКР (особенно с амнестическим типом УКР [аУКР]) в целом выявляются патологоанатомические изменения, характерные для болезни Альцгеймера (БА), по степени тяжести занимающие промежуточное положение между отсутствием патологических изменений у здоровых лиц из контрольной группы и изменениями, характерными для поздних стадий БА [14,64–70]. Ключевой особенностью этих исследований стало обнаружение отложений тау-белка в медиальных отделах височных долей [65].

Некоторые (но не все) исследования свидетельствуют о том, что по сравнению с контрольной группой, у пациентов с УКР также чаще встречаются патологоанатомические изменения, характерные для других деменций (например, болезни с тельцами Леви и цереброваскулярных заболеваний), хотя изменения, характерные для БА обычно преобладают [13,64,71–73]. Патологоанатомические изменения, характерные для цереброваскулярной или смешанной патологии, особенно часто выявляются у пациентов с длительным течением УКР или у тех, кто умер, не достигнув стадии деменции [74].

Исследование холинергических маркеров у пациентов с УКР и разными стадиями БА (от ранних до поздних) позволило лучше понять патогенез БА и поставило под сомнение гипотезу о том, что холинергическая дисфункция является причиной ранних когнитивных нарушений при этом заболевании [67,68].