Узелковый полиартериит (УПА) — это системный некротизирующий васкулит, который обычно поражает мышечные артерии среднего калибра и иногда артерии мелкого калибра [1,2]. В отличие от некоторых других васкулитов (например, микроскопического полиартериита, гранулематоза с полиангиитом), узелковый полиартериит не ассоциирован с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) [3].

У пациентов, как правило, наблюдаются системные симптомы. К моменту постановки диагноза обычно поражаются почки, кожа, суставы, мышцы, нервы и желудочно-кишечный тракт, обычно в той или иной комбинации, а иногда и все сразу. Узелковый полиартериит может поражать практически любой орган, но имеет поразительную тенденцию не затрагивать легкие. Клинические варианты или подгруппы узелкового полиартериита включают заболевание одного органа и кожную форму узелкового полиартериита.

Спектр заболеваний, известных как узелковый полиартериит, значительно сузился благодаря выявлению и классифицированию других форм васкулита, которые ранее относились к УПА. Что особенно важно, признание микроскопического полиангиита отдельной нозологией и доступность анализа на определение АНЦА (и признание анализа на определение АНЦА критически важным для диагностики васкулитов, отличных от узелкового полиартериита), привели к тому, что всё больше пациентов с васкулитами стали относить к категории, не связанной с узелковым полиартериитом. Группы пациентов с УПА, включенные в серию клинических случаев и другие исследования, опубликованные до 1990-х годов, почти наверняка включали в себя пациентов не только с УПА, но еще и с микроскопическим полиангиитом и, возможно, с другими формами васкулита. Таким образом, исследования серий случаев узелкового полиартериита, опубликованные после этого периода времени, которые специально исключают пациентов с микроскопическим полиангиитом, предоставляют важную обновленную информацию об УПА [4].

Микроскопический полиангиит и другие системные васкулиты, ассоциированные с АНЦА (например, гранулематоз с полиангиитом и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом [синдром Чарга-Стросса), которые характерно поражают мелкие сосуды, такие как артериолы, капилляры и венулы, а также мышечные артерии, обсуждаются отдельно.

Оценки распространенности узелкового полиартериита (УПА) среди населения варьируют от 2 до 33 случаев на миллион [5-7]. Ежегодная заболеваемость в трех регионах Европы, по оценкам, составляет от 4,4 до 9,7 случаев на миллион [8]. Различия в оценках могут быть частично объяснены различиями в диагностических критериях, но, по-видимому, существуют и региональные различия [8-10]. Заметное снижение заболеваемости гепатитом В во многих частях мира было связано с параллельным снижением распространенности узелкового полиартериита.

Диагноз чаще всего ставится людям среднего или пожилого возраста, и с возрастом заболеваемость возрастает, достигая пика на шестом десятилетии жизни [5,8,9]. Мужчины преобладают в соотношении 1,5:1. Дети также могут болеть УПА.

Большинство случаев узелкового полиартериита (УПА) являются идиопатическими, хотя в патогенезе некоторых случаев важную роль играют лекарственные препараты (например, миноциклин), инфекция, вызванная вирусом гепатита В (HBV) или вирусом гепатита С (HCV) и волосатоклеточный лейкоз [11-15]. В этих случаях УПА называется вторичным, более подробное обсуждение находится в других разделах, посвященных основному заболеванию.

Согласно одному отчету из Франции, на долю инфекции вируса гепатита B (HBV) приходится треть случаев узелкового полиартериита, но в эндемичных районах возможны еще более высокие показатели распространенности [4,11]. УПА, связанный с вирусом гепатита В, имеет те же клинические особенности, что и УПА, не связанный с вирусом гепатита В, и обычно он дебютирует в течение четырех месяцев после манифестации HBV-инфекции.

У некоторых детей и молодых взрослых с формой васкулита, имеющей признаки, сходные с узелковым полиартериитом, были обнаружены рецессивные мутации с потерей функции гена, кодирующего аденозиндезаминазу 2 (ADA2). Аденозиндезаминаза 2 является фактором роста и основным внеклеточным ферментом аденозиндезаминазы, и эти мутации связаны с развитием данного васкулита. [16]. Экзомное секвенирование геномной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) было проведено у 24 пациентов из семей грузин еврейского или немецкого происхождения, а также у пациентов турецкого происхождения, у которых клинически был диагностирован УПА-подобный васкулит. Почти во всех случаях заболевание дебютировало в детском возрасте. Активность ADA2 была значительно снижена в образцах сыворотки крови пациентов по сравнению с контрольной группой. Это исследование, а также смежное исследование, также связанное с ADA2 и васкулопатией, предоставляют данные о генетической предрасположенности и патофизиологии по крайней мере части пациентов с УПА-подобным заболеванием [17].

Продолжается изучение клинических симптомов дефицита ADA2 (DADA 2). В исследовании 118 пациентов с узелковым полиартериитом у 9 (7,6%) были выявлены редкие несинонимичные варианты (мутации) ADA 2. У четырех пациентов (3,4%) были биаллельные патогенные или вероятно патогенные варианты, а 5 пациентов (4,2%) были моноаллельными носителями 3 вариантов с неопределенной значимостью и 2 вероятно патогенных вариантов. [18]. Таким образом, важно рассмотреть возможность проведения тестирования на DADA 2 у всех пациентов с узелковым полиартериитом.

У некоторых пациентов с узелковым полиартериитом также было диагностировано воспалительное заболевание, развивающееся во взрослом возрасте и называемое синдромом VEXAS (воспалительный синдром у взрослых, характеризующийся наличием вакуолей в миелоидных и эритроидных клетках-предшественниках и соматическими мутациями. V — вакуолизированные миелоидные и эритроидные предшественники. E — мутации фермента Е1 в гене UBA1, которые ведут к дефициту фермента Е1 в цитоплазме. Х показывает, что ген UBA1 находится в Х хромосоме. Буква А отражает аутовоспалительную реакцию, для которой характерно выраженное воспаление, зависимое от стероидных препаратов. S — это соматические мутации UBA1, ограниченные клетками миелоидного происхождения) [19]. Такие пациенты, по-видимому, действительно имеют узелковый полиартериит, но также страдают VEXAS, что в настоящее время ассоциируется с довольно плохим прогнозом. VEXAS следует рассматривать у пациентов мужского пола с УПА с необъяснимыми цитопениями и/или симптомами васкулита, плохо отвечающими на терапию.

Патогенетические механизмы узелкового полиартериита (УПА) изучены недостаточно. Вероятнее всего, с точки зрения патогенеза и патофизиологии, УПА представляет собой спектр заболеваний, а не единое целое [20]. Считается, что в некоторых случаях (например, связанных с гепатитом В) определенную роль играют иммунные комплексы. Однако механизм(ы) узелкового полиартериита, в результате которых происходит опосредованное иммунными комплексами воспаление артерий среднего калибра и при этом, обычно, не вовлекаются артериолы, капилляры и венулы, неизвестен. В случаях УПА с другой этиологией, иммунные комплексы могут играть менее важную роль.

Утолщение стенки воспаленного сосуда и пролиферация интимы могут привести к сужению просвета, снижая кровоток и предрасполагая к тромбозу пораженных сосудов. Возникающие в результате ишемия или некроз тканей вызывают различные клинические проявления, которые более подробно рассматриваются ниже. Например, поражение ветвей почечных артерий или внутрипочечных сосудов, таких как интралобулярные или дуговые артерии, вызывает ишемию почек, активацию ренин-ангиотензиновой системы и гипертензию [21].

Помимо сужения артерий и тромбоза, воспаление может вызвать ослабление мышечной стенки сосуда, что приводит к образованию аневризмы. Разрыв аневризмы может привести к опасному для жизни кровотечению.

Независимо от этиологии заболевания, узелковый полиартериит (УПА) характеризуется сегментарным трансмуральным воспалением артерий мышечного типа [2]. В отличие от некоторых других форм системного васкулита, узелковый полиартериит не затрагивает вены. Клеточный инфильтрат содержит полиморфноядерные лейкоциты и мононуклеарные клетки. Могут отмечаться фрагменты белых кровяных телец (лейкоцитокластические). Некроз артериальной стенки приводит к появлению однородных эозинофильных отложений, называемых фибриноидным некрозом. Отмечается повреждение внутренней и наружной эластической мембраны, что может способствовать развитию аневризматической дилатации [22]. В одном образце могут встречаться изменения на всех стадиях развития. Гранулематозное воспаление при УПА не возникает, и его наличии необходимо задуматься о поиске альтернативного диагноза.