Вазоспастическая стенокардия, которую ранее называли стенокардией Принцметала [1] или вариантной стенокардией, характеризуется приступами стенокардии в покое, которые быстро купируются нитратами короткого действия и обусловлены спазмом коронарных артерий. В соответствии с оригинальным описанием стенокардии в покое и транзиторного подъема сегмента ST, приведенным Принцметалом и соавторами [1], первоначально это состояние было названо "вариантной стенокардией", поскольку оно отличалось от общепринятого описания классической стенокардии (т.е. стенокардии напряжения, связанной с депрессией сегмента ST) [2]. В последние годы чаще используется термин «вазоспастическая стенокардия», т.к было выявлено, что спазм коронарных артерий может быть связан как с подъемом, так и с депрессией сегмента ST.

В данной статье рассматривается клиническая картина, диагностика и лечение вазоспастической стенокардии.

Распространенность

Распространенность вазоспастической стенокардии трудно оценить, поскольку провокационные тесты для выявления спазма не так широко применяются в современной кардиологической практике. Следовательно, оценка распространенности может быть искажена из-за систематической ошибки отбора пациентов для выявления вазоспастической стенокардии. Учитывая это ограничение, в недавнем мета-анализе 24 исследований с участием более 6500 пациентов с подозрением на ИБС без атеросклеротического обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность вазоспастической стенокардии составила 40 % (95% ДИ 33-47 %) [3].Среди всех пациентов, поступающих с ИМ, от 1 до 15 % не имеют обструктивного атеросклеротического поражения коронарных артерий при выполнении ангиографии [4]. Примерно у 30 % таких пациентов имеется документально подтвержденный спазм коронарных артерий [5,6].

• Половые различия
  • В некоторых исследованиях распространенность вазоспастической стенокардии одинакова среди мужчин и женщин [7]. Тем не менее, в определенных популяциях было выявлено, что распространенность вазоспастической стенокардии выше среди мужчин [8,9], хотя исследования, демонстрирующие это, могут быть искажены из-за более высоких показателей курения среди мужчин.
• Молодой возраст
  • Пациенты с вазоспастической стенокардией часто моложе пациентов со стенокардией, связанной с обструктивным атеросклерозом коронарных артерий, и имеют меньше классических факторов сердечно-сосудистого риска (за исключением курения сигарет) [10].

Факторы риска

Курение сигарет является единственным установленным фактором риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, который также является основным фактором риска вазоспастической стенокардии [11].

Гипертония и гиперхолестеринемия не являются точными предикторами развития вазоспастической стенокардии [12].

К другим факторам риска относятся:

• генетические факторы и инсулинорезистентность [13-15].
• анамнез рекреационного употребления наркотических веществ (например, кокаина).

Вазоспастическая стенокардия возникает в результате локального или диффузного спазма гладкомышечного слоя стенки эпикардиальной коронарной артерии [16,17], который приводит к значимой динамической обструкции. Считается, что в патогенезе вазоспастической стенокардии центральное место занимает гиперреактивность гладкомышечных клеток сосудов [1,16,17]. Спазм может возникать в отсутствие какого-либо предшествующего увеличения потребности миокарда в кислороде (т.е. например, при физической нагрузке), как в интактных, так и в пораженных атеросклерозом артериях.

Спазм обычно возникает в области атеросклеротических бляшек (различной степени выраженности), хотя он может возникать и в ангиографически интактных коронарных артериях. Вазоспазм может быть диффузным, а не только в виде локального стеноза [18].

Возможные механизмы

В возникновении вазоспастической стенокардии участвуют следующие патогенетические механизмы:

• Гиперреактивность гладких мышц сосудов
  • Повышенная чувствительность легких цепей миозина к кальцию играет определенную роль в возникновении спазма [19-21]. Это связано с повышенной активностью Rho-киназы и фосфолипазы С [22]. Ингибирование механизмов сокращения гладких мышц с помощью нерецепторных путей (например, нитратами, блокаторами кальциевых каналов) является эффективным методом лечения [23,24].
• Дисфункция вегетативной нервной системы
  • Повышенный тонус вагуса и гиперреактивность в ответ на симпатическую стимуляцию встречаются у пациентов с вазоспастической стенокардией [25,26]. Вазоспастическая стенокардия часто возникает с полуночи до раннего утра (когда тонус вагуса повышен). Провокация спазма ацетилхолином и метахолином свидетельствует о дисбалансе вагусного и симпатического тонуса [25,27-33].
• Эндотелиальная дисфункция
  • Может быть предрасполагающим фактором, но не является единственной причиной коронарного спазма, поскольку типичный коронарный спазм является редким состоянием, тогда как эндотелиальная дисфункция встречается гораздо чаще.
  • Факторы, способствующие развитию эндотелиальной дисфункции у пациентов с вазоспастической стенокардией, в основном схожи с теми, которые присутствуют у пациентов без вазоспастической стенокардии (например, окислительный стресс и воспаление) [34-44].
• Микрососудистый спазм
  • Под этим термином понимают окклюзионные или субокклюзионные вазомоторные изменения в коронарных микрососудах, приводящие к ишемии миокарда [45-47].
• Аллергия
  • Аллергическая стенокардия (также известная как синдром Коуниса/Куниса [Kounis syndrome]) - это острый коронарный синдром, вызванный аллергической реакцией, включая тромбоз стента в результате анафилактической реакции [48,49]. Данное состояние описано преимущественно в единичных клинических случаях и сериях наблюдений [50,51]. Неясно, играют ли медиаторы аллергических реакций основную роль в возникновении коронарного спазма, хотя в исследовании на животных [52] и небольшом исследовании на людях [53], сообщалось о коронарном спазме после внутрикоронарного введения гистамина, а аутопсия показала наличие адвентициальных тучных клеток у пациента с вариантной стенокардией [54].
  • Является ли аллергическая стенокардия самостоятельной клинической единицей или является подтипом вазоспастической стенокардии, разрыва бляшки и тромбоза, еще предстоит определить.
• Дисфункция гладкой мускулатуры, часто сопутствующая спазму коронарных артерий
  • Дисфункция микрососудистого русла
    • У некоторых пациентов со спазмом эпикардиальных коронарных артерий была также выявлена дисфункция микрососудистого русла, которая может вносить дополнительный вклад в развитие ишемии миокарда. В исследовании, проведенном на 55 пациентах, спазм эпикардиальных коронарных артерий был спровоцирован максимальными дозами ацетилхолина, введенного внутрикоронарно. [47]. У 14 из этих пациентов субмаксимальные дозы ацетилхолина спровоцировали дисфункцию микрососудистого русла при отсутствии спазма эпикардиальных коронарных артерий. Пациенты с дисфункцией микрососудистого русла чаще были женского пола и жаловались на длительную (>30 мин) боль в груди.
    • В другом исследовании, тест с ацетилхолином спровоцировал спазм эпикардиальных артерий или артерий микрососудистого русла почти у двух третей пациентов со стенокардией и интактными коронарными артериями на ангиографии [55]. В этом проспективном исследовании, пациентам со стенокардией напряжения проводили диагностическую ангиографию, у 144 пациентов атеросклеротического поражения коронарных артерий не было или оно было минимальным. Почти всем этим пациентам (124 из 144) была выполнена процедура внутрикоронарного введения ацетилхолина. Спазм коронарных артерий был выявлен у 77 пациентов; у 45% наблюдался спазм эпикардиальных коронарных артерий, а у 55% - спазм артерий микрососудистого русла.
  • Гиперреактивность бронхов
    • Патологические процессы, которые лежат в основе бронхиальной астмы (отчасти вызванные сокращением и расслаблением гладкой мускулатуры бронхов или "спазмом"), могут сосуществовать с вазоспазмом или, возможно, предшествовать его развитию. С использованием базы данных населения Тайваня был проведен сравнительный анализ с помощью метода псевдорандомизации (propensity-score matched analysis) 3000 пациентов со спазмом коронарных артерий и 12000 контрольных пациентов, проходивших коронарное вмешательство [56]. Астма была ассоциирована с впервые возникшим спазмом сосудов (отношение шансов 1,85; 95% ДИ 1,47-2,32). Ограничением данного исследования было использование данных о страховых случаях, а не клинических данных.
  • Спазм артерий в сосудистых руслах, не связанных с сердцем
    • Синдром Рейно и мигрень, а также их лечение, в отдельных случаях ассоциируются с вазоспастической стенокардией [57-59]. Это объясняется тем, что спазм артерий может возникать в разных сосудистых руслах.