Нерекомендуемые (противопоказанные) комбинации

Грейпфрут и грейпфрутовый сок

Одновременный однократный прием 240 мл грейпфрутового сока и 10 мг амлодипина внутрь не сопровождался существенным изменением фармакокинетики амлодипина. Тем не менее, не рекомендуется применение препарата Телминорм АМ с грейпфрутом или грейпфрутовым соком, так как у некоторых пациентов в результате повышения биодоступности амлодипина может усиливаться его антигипертензивное действие.

Дантролен

После приема верапамила и внутривенного введения дантролена у животных наблюдалась фибрилляция желудочков с летальным исходом и сердечно-сосудистая недостаточность наряду с гиперкалиемией. Из-за риска гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного применения БМКК, таких как амлодипин, у пациентов, предрасположенных к злокачественной гипертермии и получающих лечение по поводу злокачественной гипертермии.

Комбинации, требующие особой осторожности при применении

Ингибиторы изофермента СУРЗА4

В исследовании у пациентов пожилого возраста было показано, что дилтиазем ингибирует метаболизм амлодипина, вероятно оказывая влияние на изофермент СУРЗА4 (концентрации амлодипина в плазме крови увеличиваются примерно на 50% и его эффект усиливается). Нельзя исключить, что более активные ингибиторы изофермента СУРЗА4 (такие как кетоконазол, итраконазол, ритонавир) могут увеличивать концентрации амлодипина в плазме крови в большей степени, чем дилтиазем.

Кларитромицин (ингибитор изофермента СУРЗА4) при одновременном применении с амлодипином повышает риск снижения АД. Таким пациентам рекомендовано тщательное медицинское набmодение.

Индукторы изофермента СУРЗА4 — противосудорожные препараты (например, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, фосфенитоин, примидон), рифампицин, Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum)

Одновременное применение может привести к снижению концентраций амлодипина в плазме крови. Показано регулярное медицинское набmодение. Во время применения индукторов изофермента СУРЗА4, а также после их отмены, рекомендуется (по возможности) изменение дозы амлодипина.

Симвастатин

Одновременное применение симвастатина в дозе 80 мг с амлодипином способствует увеличению экспозиции симвастатина до 77% по сравнению с монотерапией симвастатином. Поэтому доза симвастатина не должна превышать 20 мг/сутки.

Иммуносупрессанты

При одновременном применении амлодипин может повышать системную экспозицию циклоспорина или тасонермина. В таких случаях рекомендуется регулярный контроль концентрации циклоспорина или тасонермина в крови и коррекция их доз при необходимости.

Силденафил

Однократный прием 100 мг силденофила у пациентов с эссециальной гипертензией не оказывает влияние на параметры фармакокинетики амлодипина

При одновременном применении амлодипина и силденафила показано, что каждый препарат оказылал независимое антигипертензивное действие.

Такролимус

Одновременное применение такролимуса и амлодипина может привести к повышению концентрации такролимуса в плазме крови; механизм такого взаимодействия до конца не изучен. Во избежание токсического действия такролимуса следует контролировать концентрацию такролимуса в плазме крови во время терапии препаратом Телминорм АМ и при необходимости корректировать дозу такролимуса.

Альфа1-адреноблокаторы, нейролептики

Возможно усиление антигипертензивного действия БМКК (производных дигидропиридина).

Препараты лития

При одновременном применении БМКК с препаратами лития (для амлодипина данные отсутствуют), возможно усиление проявления их нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах).

Амиодарон и хинидин

Обычно у амлодипина не наблюдается отрицательного инотропного действия, но некоторые БМКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических и других средств, вызылающих удлинение интервала QT (таких как амиодарон и хинидин).

Противовирусные средства (ритонавир)

Возможно увеличение плазменной концентрации БМКК, в том числе и амлодипина.

Препараты кальция

Препараты кальция могут уменьшить эффект БМКК.

Кортикостероиды (минерало — и глюкокортикостероиды), тетракозактид

Возможно снижение антигипертензивного действия за счет задержки жидкости и ионов натрия в результате действия кортикостероидов.

Прочие комбинации

Одновременное применение амлодипина с циметидином не оказывало существенного влияния на фармакокинетику амлодипина.

Одновременное применение амлодипина с аторвастатином, дигоксином или варфарином существенно не влияло на фармакокинетику или фармакодинамику этих препаратов.

Установлена безопасность одновременного применения амлодипина с тиазидными диуретиками, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, нитратами длительного действия, нитроглицерином (применяемым подъязычно), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), антибиотиками и гипогликемическими средствами для приема внутрь.

Алюминий- или магнийсодержащие антациды при однократном приеме не оказывают существенного влияния на фармакокинетику амлодипина.

С ингибиторами mTOR (mammalian Target of Rapamycin — мишень рапамицина в клетках млекопитающих), например, темсиролимусом, сиролимусом, эверолимусом

Амлодипин является слабым ингибитором изофермента СУРЗАЗ. При одновременном применении с ингибиторами mTOR амлодипин может повышать их экспозицию.

Нерекомендуемые (противопоказанные) комбинации

Ингибиторы АПФ у пациентов с диабетической нефропатией

Одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией.

Одновременное применение АРА II с алискиреном или алискиренсодержашими препаратами противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов (увеличивает риск гиперкалиемии, ухудшения функции почек и повышения частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности).

Комбинации, требующие особой осторожности при применении

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Как показали результаты клинических исследований, двойная блокада РААС с применением ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена в сравнении с монотерапией ассоциируется с повышенным риском развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушениями функции почек (включая острую почечную недостаточность).

Препараты, действующие на РААС

Прием телмисартана, как и других препаратов, воздействующих на РААС, способен провоцировать гиперкалиемию. Риск возникновения гиперкалиемии может увеличиваться при одновременном применении с калийсодержашими заменителями соли, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, АРА II, НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ 2), гепарином, иммуносупрессивными препаратами (циклоспорином или такролимусом) и триметопримом.

Частота развития гиперкалиемии зависит от наличия факторов риска. При одновременном применении калийсберегающих диуретиков и калийсодержаших заменителей соли риск развития гиперкалиемии особенно высокий. Одновременное применение с ингибиторами АПФ или НПВП сопровождается меньшим риском развития гиперкалиемии, при условии тщательного соблюдения мер предосторожности.

НПВП

Ацетилсалициловая кислота в дозах, применяемых в качестве противовоспалительного средства (3г и более в сутки), ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП могут снижать антигипертензивный эффект АРА II. У пациентов с нарушением функции почек (на фоне сниженного ОЦК или пожилого возраста) одновременное применение АРА II и ингибиторов ЦОГ 2 может привести к обратимому ухудшению функции почек. Следовательно, препараты в указанной комбинации следует назначать с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Перед применением телмисартана рекомендуется оценить функцию почек, а также скорректировать нарушения водно-электролитного баланса; в дальнейшем целесообразно контролировать функцию почек.

Калийсберегающие диуретики и заменители соли, содержащие калий

АРА II, такие как телмисартан, уменьшают потерю калия, вызванную диуретиками. Калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид, препараты калия или калийсодержащие заменители соли, могут вызвать значительное увеличение сылороточного содержания калия. Если необходимо их одновременное применение в связи с наличием доказанной гипокалиемии, проводить лечение следует с осторожностью под регулярным контролем содержания калия в сылоротке крови.

«Петлевые» и тиазидные диуретики

Предшествующая терапия диуретиками в высоких дозах, в том числе фуросемидом («петлевым» диуретиком) и гидрохлоротиазидом (тиазидным диуретиком), может привести к снижению ОЦК и увеличению риска развития артериальной гипотензии в начале терапии телмисартаном.

Дигоксин

При одновременном применении телмисартана и дигоксина наблюдается медианное увеличение максимальной и остаточной концентрации дигоксина в плазме крови (49% и 20%, соответственно). В начале терапии, при коррекции дозы и при прекращении применения телмисартана необходимо контролировать концентрацию дигоксина в сылоротке крови, чтобы поддерживать ее в пределах терапевтического диапазона.

Литий

При одновременном применении препаратов лития с ингибиторами АПФ и АРА II, включая телмисартан, отмечалось обратимое увеличение концентрации лития в плазме крови, сопровождающееся токсическим действием. При одновременном применении препаратов лития и АРА II рекомендуется контролировать содержание лития в сыворотке крови.

Другие гипотензивные средства

Способность телмисартана снижать АД может быть усилена при одновременном применении других гипотензивных средств. Учитывая фармакологические свойства возможно усиление действия гипотензивных средств, включая телмисартан при одновременном применении с баклофеном или аминофостином.

Одновременное применение с рамиприлом приводит к увеличению AUC_0-24 и Сmах рамиприла и рамиприлата в 2,5 раза. Клиническая значимость этого взаимодействия не установлена.

Этанол, барбитураты, средства для общей анестезии и антидепрессанты

Могут способствовать развитию ортостатической гипотензии.

Кортикостероиды (системное применение)

Уменьшают антигипертензивный эффект телмисартана.

Прочие комбинации

Не выявлено клинически значимого взаимодействия с варфарином, глибенкламидом, симвастатином, ибупрофеном, парацетамолом и амлодипином.

Необходимо поддержание гигиены полости рта и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен).

У пациентов пожилого возраста может увеличиваться Т_½ и снижаться клиренс препарата. Изменения доз не требуется, но необходимо более тщательное наблюдение за пациентами данной категории.

Несмотря на отсутствие у БМКК синдрома «отмены», прекращение лечения амлодипином желательно проводить, постепенно уменьшая дозу препарата.

На фоне применения амлодипина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III и IV функционального класса по классификации NYHA неишемического генеза отмечалось повышение частоты развития отека легких, несмотря на отсутствие признаков ухудшения течения ХСН.

Нарушение функции печени

Телмисартан не следует применять у пациентов с холестазом, обструкцией желчевыводящих путей или тяжелыми нарушениями функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью), так как телмисартан выводится преимущественно с желчью.

У таких пациентов ожидается замедление выведения препарата из организма. Телмисартан следует применять с осторожностью у пациентов с легкими или умеренными нарушениями функции печени (класс А и В по классификации Чайлд-Пью).

Реноваскулярная гипертензия

При применении препаратов, влияющих на РААС, у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом единственной функционирующей почки повышен риск развития выраженной артериальной гипотензии и почечной недостаточности.

Нарушение функции почек, трансплантация почки

При применении телмисартана у пациентов с почечной недостаточностью рекомендуется контролировать сывороточное содержание калия и концентрацию креатинина. Опыт применения после недавно перенесенной трансплантации почки не описан.

Гиповолемия, гипонатриемия

У пациентов с гиповолемией и/или гипонатриемией вследствие интенсивной диуретической терапии, ограничения потребления поваренной соли, диареи или рвоты может развиться симптоматическая артериальная гипотензия, особенно после приема первой дозы препарата. Перед началом терапии препаратом Телминорм АМ необходимо скорректировать нарушения водно-электролитного баланса.

Двойная блокада РААС

Одновременное применение ингибиторов АПФ, АРА II и алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность), поэтому применение комбинации указанных препаратов расценивается как двойная блокада РААС и рекомендуется для назначения пациентам.

При абсолютной необходимости терапия с применением двойной блокада РААС должна проводиться под строгим медицинским контролем и тщательным мониторингом функции почек, содержания электролитов и АД.

Одновременное применение АРА II с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов.

Противопоказано одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА II у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

Другие состояния, сопровождающиеся активацией РААС

В случаях зависимости сосудистого тонуса и функции почек преимущественно от активности РААС (например, у пациентов с ХСН или с заболеваниями почек, в том числе при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки), применение препаратов, влияющих на эту систему, может сопровождаться развитием острой артериальной гипотензии, гиперазотемии, олигурии и, в редких случаях, острой почечной недостаточности.

Первичный гиперальдостеронизм

У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом гипотензивные препараты с ингибирующим РААС механизмом действия, как правило, неэффективны.

Стеноз аортального и митралыюго клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП)

Необходимо соблюдать осторожность при применении телмисартана (также, как и других вазодилататоров) у пациентов с аортальным или митральным стенозом, или при ГОКМП. Гиперкалиемия

Применение влияющих на РААС лекарственных препаратов может вызвать гиперкалиемию. При одновременном применении таких препаратов следует оценить соотношение польза/риск.

Факторы риска развития гиперкалиемии:

• нарушение функции почек, возраст старше 70 лет, сахарный диабет;
• одновременное применение лекарственных препаратов, влияющих на РААС (ингибиторов АПФ, АРА II) и/или калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, эплеренон, амилорид, триамтерен), калийсодержаших добавок, калийсодержашей пищевой соли, НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2 селективные, гепарин, иммуносупрессивные средства (циклоспорин или такролимус), а также триметоприм;
• сопутствующие состояния, такие как дегидратация, острая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз, нарушение функции почек, внезапное прогрессирование заболевания почек (инфекционные заболевания), состояния, сопровождающиеся некрозом тканей (острая ишемия конечностей, рабдомиолиз, обширная травма).

Пациентам группы риска необходимо проводить тщательный мониторинг содержания калия в сыворотке крови.

Этнические особенности

Ингибиторы АПФ и АРА II (включая телмисартан) могут оказывать менее выраженное антигипертензивное действие у пациентов негроидной расы. Возможно, это связано со снижением активности ренина при артериальной гипертензии у таких пациентов по сравнению с представителями других рас.

Прочее

Как и при лечении любыми гипотензивными средствами, чрезмерное снижение АД у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или ишемической кардиомиопатией может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом ИБС может протекать бессимптомно, вследствие чего не быть диагностированной. Пациенты с сахарным диабетом должны пройти соответствующую диагностику, например, пробу с физической нагрузкой, для диагностирования и лечения ИБС, соответственно, перед началом лечения препаратом Телминорм АМ.

У пациентов с сахарным диабетом с дополнительным сердечно-сосудистым риском (т.е. сопутствующей ИБС), риск фатального инфаркта миокарда и внезапной сердечно­ сосудистой смерти может быть увеличен при лечении гипотензивными средствами, такими как АРА II и ингибиторами АПФ.

Пациенты с сахарным диабетом, получающие инсулин или гипогликемические средства для приема внутрь

При применении телмисартана у таких пациентов возможно развитие гипогликемии.

Рекомендовано регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови и при необходимости проводить коррекцию дозы гипогликемических средств.

Комбинированный препарат Телминорм АМ эффективен при терапии пациентов негроидной расы (в этой популяции обычно снижена активность ренина в крови).

Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда

Нет данных о применении комбинированного препарата амлодипина с телмисартаном у пациентов с нестабильной стенокардией, в остром периоде и в течение одного месяца после инфаркта миокарда.