Повышение мышечного тонуса при рассеянном склерозе, заболеваниях спинного мозга (опухоли, сирингомиелия, болезни двигательных мотонейронов, травмы, миелит), цереброваскулярных заболеваниях, церебральном параличе, менингите, черепно-мозговой травме.

Информация из инструкции к препарату Лиорезал раствор для интратекального введения

Выраженная хроническая спастичностъ при поражении спинного (например, вследствие травмы, при рассеянном склерозе, а также других поражениях спинного мозга) или головного мозга при неэффективности или непереносимости терапии миорелаксантами для приема внутрь. 

Гиперчувствительность, эпилепсия, судороги (в та. в анамнезе), психозы, болезнь Паркинсона, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, беременность и период лактации, детский возраст до 3 лет. 

С осторожностью: 

Цереброваскулярная недостаточность, атеросклероз сосудов головного мозга, хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст, детский возраст до 12 лет.

Противопоказания:

• Повышенная чувствительность к баклофену или любым другим компонентам препарата.
• Детский возраст менее 4 лет (эффективность и безопасность применения препарата у детей менее 4 лет не установлены).
• Нельзя вводить препарат внутривенно, внутримышечно, подкожно или эпидурально!

С осторожностью:

• При спастичности, обусловленной черепно-мозговой травмой, не следует переходить на длительную терапию баклофеном в виде интратекальной инфузии до стабилизации симптомов спастичности, т.е. минимум в течение 1 года после травмы.
• Для установки имплантируемой инфузионной системы у детей необходимым условием является наличие достаточной массы тела (данная информация указана в инструкции по эксплуатации имплантируемой инфузионной системы).
• Применять препарат Лиорезал Интратекальный в педиатрии должны только медицинские работники, имеющие соответствующие знания и опыт.
• Клинические данные о применении препарата у детей младше 4 лет ограничены.
• Следует соблюдать осторожность у следующих групп пациентов:
  • с нарушением функции почек;
  • в возрасте старше 65 лет;
  • с нарушением циркуляции СМЖ;
  • с психотическими расстройствами, шизофренией, при спутанности сознания или с болезнью Паркинсона;
  • с эпилепсией;
  • с вегетативной дизрефлексией в анамнезе;
  • с недостаточностью мозгового кровообращения, дыхательной недостаточностью;
  • с язвенным поражением органов желудочно-кишечного тракта в анамнезе, с гипертонусом сфинктеров;
  • с сахарным диабетом.

Беременность

Адекватных и хорошо контролируемых исследований безопасности применения баклофена при беременности не проводилось. Применение препарата во время беременности и в период грудного вскармливания возможно только строго по назначению врача, в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода/ребенка и должно проводиться под строгим медицинским контролем.

Период грудного вскармливания

Имеются сведения о проникновении баклофена в грудное молоко.

Решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении/отказе от лечения препаратом должно приниматься после оценки преимущества грудного вскармливания и терапии для матери с потенциальным риском для плода или ребенка.

При необходимости применения препарата во время беременности и/или в период грудного вскармливания необходимо проконсультироваться с врачом.

Беременность

Резюме рисков

Опыт применения препарата у беременных женщин ограничен. После интратекального введения небольшое количество баклофена обнаруживается в плазме крови матери. В исследованиях у животных баклофен проникал через гематоплацентарный барьер. Применение препарата во время беременности возможно только в случае, если ожидаемая польза для матери превьшшет возможный риск для плода.

Данные исследований у животных

На основании данных, полученных при применении баклофена внугрь у животных, маловероятно развитие побочного действия на фертильность, пре- или постнатальное развитие при интратекальном введении препарата. У животных при применении в дозах, в 125 раз превышающих таковые при интратекальном введении (из расчета мг/кг массы тела), препарат не оказывал тератогенного эффекта. При применении баклофена внутрь у крыс в дозах, в 500 раз превышающих таковые для интратекального введения (в пересчете на мг/кг массы тела), у детенышей отмечено увеличение частоты развития омфалоцеле (вентральной грыжи), однако данное явление не было зарегистрировано у кроликов и мышей. При применении баклофена внутрь в дозах, токсичных для организма матери, у крыс и кроликов отмечена задержка внутриутробного развития (задержка костного созревания). При интраперитонеальном введении баклофена крысам в высоких дозах у детенышей отмечено расширение дуг позвонков.

Грудное вскармливание

После приема внутрь в терапевтических дозах баклофен выделяется с грудным молоком в количествах, не приводящих к развитию нежелательных явлений. Так как баклофен не выделяется с грудным молоком при интратекальном применении, соблюдений каких-либо особых рекомендаций кормящим женщинам не требуется.

Фертильность

По данным доклинических исследований при интратекальном введении в клинической практике неблагоприятное влияние баклофена на фертильность маловероятно.

• Внутрь, во время еды.
• В случае пропуска очередного приема не следует принимать двойную дозу препарата.

Взрослые:

• Начальная доза — 5 мг (½ таблетки по 10 мг) 3 раза в сутки, с последующим увеличением дозы каждые 3 дня на 5 мг до наступления терапевтического эффекта (обычно 30-75 мг в день).
• Максимальная суточная доза составляет 100 мг.
• При повышенной чувствительности начальная суточная доза составляет 5-10 мг, с последующим более медленным увеличением.
• При хронической почечной недостаточности и при проведении гемодиализа- суточная доза 5 мг (1/2 таблетки по 10 мг).
• У пациентов старше 65 лег дозу препарата следует увеличивать с осторожностью, в связи с повышением риска возникновения побочных эффектов.
• Окончательная доза устанавливается таким образом, чтобы снижение мышечного тонуса не приводило к чрезмерной мышечной слабости и не ухудшало двигательные функции.
• У больных, требующих приема высоких доз баклофена (от 75 мг до 100 мг в день), следует применять препарат в таблетках по 25 мг.

Дети:

• Начальная доза 5 мг (1/2 таблетки по 10 мг) 3 раза в сутки.
• В случае необходимости дозу можно с осторожностью увеличивать каждые 3 дня на 5 мг до наступления терапевтического эффекта.
• Обычные дозы у детей от 3 до 6 лет:
  • 20-30 мг в сутки
• Обычные дозы у детей от 6 до 10 лет:
  • 30-60 мг в сутки.
• Обычные дозы у детей у детей старше 10 лет:
  • максимальная суточная доза составляет 2,5 мг/кг массы тела
  • начальная доза — 1,5-2,0 мг/кг массы тела

Отмену препарата проводят постепенно (в течение 1-2 недель).

Усиливает действие препаратов, угнетающих центральную нервную систему, гипотензивных и противоподагрических лекарственных средств, этанола.

Трициклические антидепрессанты усиливают снижение мышечного тонуса; леводопа, карбидопа в сочетании с леводопой повышают риск развития галлюцинаций, спутанности сознания, возбуждения.

Опыт одновременного применения препарата Лиорезал® Интратекальный с препаратами системного действия ограничен. С учетом малой экспозиции баклофена при интратекальном введении препарата, возможность лекарственного взаимодействия низкая.

Нерекомендуемые комбинации

Леводопа/ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы

Одновременный прием баклофена внутрь с леводопой/ингибитором ДОФА­ декарбоксилазы приводил к увеличению риска развития нежелательных явлений, таких как зрительные галлюцинации, спутанность сознания, головная боль и тошнота. Получены также сообщения об усугублении симптомов паркинсонизма. В связи с вышесказанным, следует соблюдать осторожность при интратекальном применении препарата у пациентов, получающих терапию леводопой/ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы.

Комбинации, требующие особого внимания

Анестетики

Одновременное интратекальное применение баклофена и препаратов для общей анестезии (например, фентанила, пропофола) может привести к увеличению риска развития нарушений сердечной деятельности и судорог. В связи с вышесказанным следует соблюдать осторожность при применении данных препаратов у пациентов, получающих терапию препаратом Лиорезал®Интратекальный.

Морфин

У одного из пациентов одновременное применение морфина и препарата Лиорезал® Интратекальный привело к развитию артериальной гипотензии. Нельзя исключить возможность развития одышки и других симптомов угнетения ЦНС. Одновременное применение препарата и других лекарственных средств для интратекального введения не изучено, в связи с чем безопасность такого применения не установлена.

Алкоголь и другие вещества, влияющие на ЦНС

Угнетающее воздействие на ЦНС этанола и других веществ (например, анальгетиков, нейролептиков, барбитуратов, бензодиазепинов, анксиолитиков) может усиливать эффекты препарата.

Трициклические антидепрессанты

Одновременное применение баклофена внугрь с трициклическими антидепрессантами может усиливать его действие, что приводит к выраженной мьШJечной гипотонии. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении препарата с указанными средствами.

Гипотензивные препараты

Поскольку одновременное применение баклофена внутрь с гипотензивными препаратами с большой долей вероятности может приводить к еще более выраженному снижению артериального давления, возможно возникновение необходимости контроля артериального давления и соответствующей коррекции дозы гипотензивных препаратов.

Побочные действия часто имеют транзиторный характер, их следует отличать от симптомов заболевания, по поводу которого проводится лечение: при сопутствующей эпилепсии лечение проводят без отмены противоэпилептических средств.

У пациентов с заболеваниями печени и сахарным диабетом необходимо периодически контролировать активность «печеночных» трансаминаз, щелочной фосфотазы, концентрацию глюкозы крови.

Баклофен следует использовать с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, а применение препарата у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности возможно только, если предполагаемая польза превосходит потенциальный риск (см. раздел «Способ применения и дозы»). Неврологические признаки и симптомы передозировки, включая клинические проявления токсической энцефалопатии (например, спутанность сознания, дезориентация, сонливость и сниженный уровень сознания), наблюдались у пациентов с почечной недостаточностью, получавших пероральные дозы баклофена более 5 мг в сутки. Пациенты с нарушенной функцией почек должны находиться под тщательным наблюдением для быстрого диагностирования ранних симптомов токсичности.

Особая осторожность необходима при использовании баклофена в комбинации с лекарственными препаратами или медицинскими продуктами, которые могут значимо влиять на функцию почек. Следует тщательно контролировать функцию почек, и суточную дозу баклофена необходимо корректировать соответствующим образом для предотвращения токсичности препарата. Препарат следует всегда (за исключением случаев, когда возникают серьезные нежелательные эффекты) отменять постепенно, последовательно снижая дозу в течение примерно 1-2 недель. При быстрой отмене препарата, особенно после длительного применения, сообщалось о таких проявлениях синдрома отмены, как тревожное состояние и спутанность сознания, бред, галлюцинации, психотическое расстройство, маниакальное состояние или паранойя, судороги (эпилептический статус), дискинезия, тахикардия, гипертермия, рабдомиолиз и временное усиление пластичности.

Необходимое медицинское наблюдение

Имплантацию инфузионной системы следует проводить только после тщательной оценки реакции пациента на однократное введение препарата Лиорезал® Интратекальный и/или проведения подбора дозы препарата. Поскольку существует риск осложнений, связанных с первоначальным введением и подбором дозы препарата Лиорезал®Интратекальный (общее угнетающее воздействие на функции ЦНС, сосудистый коллапс и/или угнетение дыхания), эти этапы применения препарата должны осуществляться под медицинским наблюдением при наличии должного оборудования и в соответствии с инструкциями, изложенными в разделе «Способ применения и дозы»). На случай возникновения выраженной, угрожающей жизни передозировки препаратом необходимо наличие готового к использованию соответствующего реанимационного оборудования и необходимых лекарственных средств. Требуется соответствующее обучение врача проведению постоянной интратекальной инфузионной терапии.

Контроль состояния пациента

После хирургической имплантации инфузионной помпы, в особенности на протяжении начальной фазы лечения, а также после каждой коррекции дозы, скорости инфузии или концентрации баклофена, следует тщательно контролировать состояние пациента вплоть до подтверждения приемлемого и стабильного ответа на терапию.

Абсолютно необходимым условием является информированность пациента, лечащего врача, а также всего персонала, оказывающего медицинскую помощь, о рисках, связанных с данным видом лечения. Необходимо обучить всех принимающих участие в терапии, а также обеспечивающих уход за пациентом лиц, распознаванию признаков и симптомов передозировки препаратом, необходимым мероприятиям в случае ее развития, а также надлежащему адекватному уходу за имплантированной инфузионной системой и местом имплантации в домашних условиях.

Фаза скрининга

Следует тщательно контролировать функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем на протяжении периода введения тестовой дозы (фаза скрининга), в особенности у пациентов с сердечно-легочными заболеваниями и слабостью дыхательной мускулатуры, а также пациентов, получающих одновременную терапию бензодиазепинами или опиатами, т.к. у пациентов данной категории повышен риск угнетения дыхательной системы.

Перед проведением фазы скрининга следует убедиться в отсутствии у пациента инфекционных состояний в связи с затрудненной оценкой ответа на болюсное введение препарата в условиях системной инфекции.

Имплантация инфузионной системы

Перед проведением имплантации следует исключить инфекционные заболевания в связи с риском развития хирургических осложнений. Помимо этого, системная инфекция может осложнять попытки коррекции дозы. Местное инфекционное поражение, а также неправильное расположение катетера может приводить к внезапной отмене препарата и развитию связанных с этим симптомов.

Повторное заполнение резервуара системы

Повторное заполнение резервуара может осуществлять только персонал, обладающий должным опытом и квалификацией в соответствии с инструкциями компании­ производителя инфузионной системы. Необходимо тщательным образом определить периодичность повторного заполнения резервуара системы во избежание полного опорожнения резервуара, так как это приводит к рецидиву тяжелой спастичности или развитию потенциально жизнеугрожающего синдрома отмены. Повторное заполнение резервуара следует проводить строго в асептических условиях во избежание микробной контаминации и серьезной инфекции ЦНС. Следует наблюдать пациента в течение соответствующего клинической ситуации периода, последующего за заполнением резервуара или после любой манипуляции с резервуаром.

Следует соблюдать крайнюю осторожность при повторном заполнении резервуара инфузионной системы, оснащенной портом прямого доступа к интратекальному катетеру. Введение препарата через порт доступа непосредственно в интратекальный катетер может повлечь жизнеугрожающую передозировку препаратом.

Дополнительные предосторожности относительно подбора дозы препарата

Следует соблюдать осторожность и избегать развития чрезмерной слабости и падений в случаях, когда применение препарата предназначено для поддержания тела в вертикальном положении, сохранения равновесия при ходьбе, или в случаях, когда необходима некоторая степень спастичности для достижения оптимальной повседневной активности пациента и способности к самообслуживанию. Важным может являться сохранение некоторой степени мышечного тонуса и эпизодических спазмов, что обеспечивает поддержание сосудистой циркуляции и может способствовать профилактике тромбоза глубоких вен.

Следует по мере возможности отменить пероральный прием антиспастических средств во избежание возможного развития передозировки или нежелательного лекарственного взаимодействия, оптимально, до начала инфузии препарата, под тщательным наблюдением лечащего врача. Следует, однако, избегать резкой отмены одновременной антиспастической терапии на фоне длительной интратекальной терапии препаратом.

Предосторожности у некоторых групп пациентов

У пациентов с нарушением циркуляции СМЖ распределение баклофена в организме, и, следовательно, распределение его антиспастической активности, может быть неадекватным.

У пациентов с психотическими расстройствами, шизофренией, спутанностью сознания или болезнью Паркинсона лечение препаратом Лиорезал®Интратекальный следует проводить с осторожностью под тщательным наблюдением, поскольку при пероральном приеме баклофена отмечены обострения данных состояний.

Терапию препаратом Лиорезал Интратекальный у пациентов с дополнительными факторами риска суицида следует проводить под тщательным наблюдением. Следует предупредить пациентов и лиц, осуществляющих уход за пациентами, о необходимости следить за клиническим ухудшением, суицидальными поведением или мыслями, или необычными изменениями в поведении и немедленно обращаться за медицинской помощью при наличии этих симптомов (см. раздел «Побочное действие»)

Особое внимание следует уделять пациентам с эпилепсией, т.к. отмечено развитие судорог при передозировке/отмене препарата, а также у пациентов, получавших поддерживающую терапию препаратом.

Следует соблюдать осторожность у пациентов с вегетативной дизрефлексией в анамнезе, т.к.  наличие ноцицептивных стимулов или резкая отмена препарата Лиорезал® Интратекальный может приводить к развитию эпизодов вегетативной дизрефлексии. Следует с осторожностью применять баклофен у пациентов с цереброваскулярной или сердечно-легочной недостаточностью, т.к. баклофен может усугублять данные состояния. Маловероятно влияние препарата Лиорезал® Интратекальный на течение сопутствующих соматических заболеваний, не затрагивающих ЦНС, т.к. системная биодоступность баклофена после интратекального введения существенно ниже таковой после приема внутрь.

Несмотря на вышесказанное, результаты наблюдений при пероральной терапии баклофеном дают основания для соблюдения осторожности при применении препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов с язвенным поражением органов желудочно­ кишечного тракта в анамнезе, а также с гипертонусом сфинктеров.

У пациентов со спастичностью вследствие черепно-мозговой травмы не следует начинать долгосрочное длительное интратекальное введение препарата до стабилизации симптомов спастичности (т.е. минимум в течение года после травмы).

Меры предосторожности при применении у детей

Для установки имплантируемой инфузионной системы у детей необходимым условием является наличие достаточной массы тела (данная информация указана в инструкции по эксплуатации имплантируемой инфузионной системы). Применять препарат Лиорезал® Интратекальный в педиатрии должны медицинские работники, имеющие соответствующие знания и опыт. Клинические данные о применении препарата у детей младше 4 лет ограничены.

Нарушение функции почек

После перорального применения баклофена у пациентов с нарушением функции почек наблюдались тяжелые неврологические последствия. Таким образом, следует соблюдать осторожность при интратекальном введении баклофена у пациентов с нарушением функции почек.

Пациенты старше 65 лет

У пациентов старше 65 лет может отмечаться повышенная восприимчивость к эффектам баклофена в период подбора дозы при его приеме внутрь, что также может быть применимо к препарату Лиорезал®Интратекальный.

Симптомы отмены, в том числе связанные с нарушением функционирования катетера или инфузионного устройства.

Резкая отмена терапии, независимо от причины, проявляется увеличением спастичности, кожным зудом, парестезиями, артериальной гипотензией с последующим развитием осложнений, включающих гиперреактивные состояния с неконтролируемыми судорогами, гипертермией и симптомами, схожими с проявлениями злокачественного нейролептического синдрома, т.е. изменениями психического статуса и ригидностью мышц. В редких случаях отмечена прогрессия до эпилептического припадка/эпилептического статуса, рабдомиолиза, коагулопатии, полиорганной недостаточности, летального исхода. Риск развития синдрома отмены актуален для всех пациентов, получающих терапию препаратом.

Некоторые клинические проявления, связанные с отменой препарата, могут быть схожими с вегетативной дизрефлексией, инфекцией (сепсисом), злокачественной гипертермией, злокачественным нейролептическим синдромом или другими состояниями, связанными с гиперметаболическим состоянием или распространенным рабдомиолизом.

Следует информировать пациента и опекуна о важности регулярного заполнения резервуара помпы, а также обучить распознаванию признаков и симптомов отмены баклофена, в особенности ранних его проявлений (например, приапизм).

В большинстве случаев симптомы возникают в течение от нескольких часов до нескольких дней после внезапной отмены препарата. Частыми причинами внезапной отмены терапии являются нарушения функционирования катетера (в особенности его самопроизвольное отсоединение), малый объем препарата в резервуаре помпы, а также некорректное функционирование инфузионного устройства. Получены сообщения о некорректном функционировании инфузионной системы с изменением доставки препарата, что приводило к развитию синдрома отмены, в том числе с летальным исходом.

Предупреждение случаев внезапной отмены терапии препаратом Лиорезал® Интратекальный требует внимания к соблюдению правил программирования и мониторинга инфузионной системы, своевременному заполнению резервуара и предупреждающим сигналам имплантированной системы. Методом лечения синдрома отмены является возобновление интратекального введения препарата в прежней или близкой к применявшейся дозе на момент внезапной отмены. При невозможности немедленного возобновления введения препарата такие методы, как пероральное или энтеральное применение агонистов ГАМК, таких как баклофен, или пероральное, энтеральное или внутривенное применение бензодиазепинов, могут предотвратить летальные последствия. Изолированное пероральное или энтеральное применение баклофена не может являться единственным методом коррекции прогрессирования синдрома отмены.

Гранулема на конце интратекалыюго катетера

Описаны случаи возникновения гранулемы на конце имплантированного катетера, приводящей к различным серьезным неврологическим поражениям, включая параличи. Наиболее частыми симптомами, ассоциированными с катетерной гранулемой, являются:

1. снижение терапевтического ответа (усугубление спастичности, рецидив на фоне успешного контроля спастичности, симптомы отмены препарата, недостаточный ответ на увеличение дозы или необходимость в частом и значительном увеличении дозы);
2. боль;
3. неврологические расстройства/нарушения.

Следует тщательно наблюдать пациента, получающего интратекальную инфузию относительно развития новых неврологических симптомов, в особенности в случае одновременной медикаментозной терапии с опиатами.

При появлении новых неврологических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить наличие катетерной гранулемы, следует рассмотреть возможность неврологического обследования, т.к. многие симптомы катетерной гранулемы схожи с симптомами, связанными с тяжелой спастичностью. В некоторых случаях проведение диагностической визуализации позволяет исключить или подтвердить диагноз катетерной гранулемы.

Сколиоз

На фоне терапии препаратом Лиорезал® Интратекальный отмечено развитие или усугубление уже существующего сколиоза. Необходимо наблюдать пациента относительно симптомов и признаков сколиоза.

Во время лечения следует воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, связанных с необходимостью повышенного внимания быстрых психических и двигательных реакций.

У некоторых пациентов, получавших терапию препаратом, отмечены симптомы угнетения ЦНС, такие как сонливость и седативный эффект, а также атаксия, галлюцинации, диплопия и признаки синдрома отмены. Следует предупредить пациента о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии потенциально опасными видами деятельности, требующей повышенного внимания, в период терапии.