• Инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов:
  • обострение хронического бронхита, средний отит у детей.
  • Лечение и профилактика (первичная и вторичная) пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, у взрослых и детей, в том числе при выраженном иммунодефиците.
• Инфекции мочеполового тракта:
  • инфекции мочевыводящих путей, мягкий шанкр.
• Инфекции желудочно-кишечного траюпа:
  • брюшной тиф и паратиф,
  • шигеллезы (вызванные чувствительными штаммами Shigella jlexneri и Shigella sonnei, если показана антибактериаль­ная терапия),
  • диарея путешественников, вызванная энтеропатогенными штаммами Escherichia coli,
  • холера (в дополнение к восполнению жидкости и электролитов).
• Другие инфекции: инфекции, вызванные целым рядом микроорганизмов (возможно сочетание с другими антибиотиками), например:
  • бруцеллез,
  • острый и хронический остеомиелит,
  • нокардиоз,
  • актиномикоз,
  • токсоплазмоз и южноамериканский бластомикоз.

Общие рекомендации

Сульфаметоксазол+триметоприм следует назначать только в тех случаях, когда, по мнению врача, преимущество такой терапии превышает возможный риск; необходимо решить вопрос о том, нельзя ли обойтись применением одного эффективного антибактериального средства, а также учитывать рекомендации официальных руководств по надлежащему применению анти­ бактериальных препаратов и локальную распространенность устойчивости к антибактериаль­ ным препаратам.

Поскольку чувствительность бактерий к антибиотикам in vitro изменяется в разных географи­ческих областях и во времени, при выборе препарата следует учитывать местные особенности бактериальной чувствительности. Сульфаметоксазол+триметоприм следует применять только при терапии или профилактике инфекций, которые достоверно или с высокой вероятностью вызваны чувствительными к препарату бактериями или другими микроорганизмами. В случае отсутствия такой информации надлежащая антибактериальная терапия должна быть эмпири­чески выбрана в соответствии с эпидемиологической обстановкой и местными особенностями бактериальной чувствительности.

• Инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов:
  • обострение хронического бронхита, средний отит у детей.
  • Лечение и профилактика (первичная и вторичная) пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, у взрослых и детей, в том числе при выраженном иммунодефиците.
• Инфекции мочеполового тракта:
  • инфекции мочевыводящих путей, мягкий шанкр.
• Инфекции желудочио-кишечиого тракта:
  • брюшной тиф и паратиф,
  • шигеллезы (вызванные чувствительными штаммами Shigella flexneri и Shigella sonnei, если показана антибактериальная терапия),
  • диарея путешественников, вызванная энтеропатогенными штаммами Escherichia coli, холера (в дополнение к восполнению жидкости и электролитов).
• Другие инфекции: инфекции, вызванные целым рядом микроорганизмов (возможно сочетание с другими антибиотиками), например:
  • бруцеллез,
  • острый и хронический остеомиелит,
  • нокардиоз,
  • актиномикоз,
  • токсоплазмоз и южноамериканский бластомикоз.

Общие рекомендации

Препарат Ко-тримоксазол следует назначать только в тех случаях, когда, по мнению врача, преимущество такой терапии превышает возможный риск; необходимо решить вопрос о том, нельзя ли обойтись применением одного эффективного антибактериального средства, а также учитывать рекомендации официальных руководств по надлежащему применению антибактериальных препаратов и локальную распространенность устойчивости к антибактериальным препаратам.

Поскольку чувствительность бактерий к антибиотикам in vitro изменяется в разных географических областях и во времени, при выборе препарата следует учитывать местные особенности бактериальной чувствительности. Препарат Ко-тримоксазол следует применять только при терапии или профилактике инфекций, которые достоверно или с высокой вероятностью вызваны чувствительными к препарату бактериями или другими микроорганизмами. В случае отсутствия такой информации надлежащая антибактериальная терапия должна быть эмпирически выбрана в соответствии с эпидемиологической обстановкой и местными особенностями бактериальной чувствительности.

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к ко­ тримоксазолу микроорганизмами*:

• тяжелые неосложненные инфекции мочевыводящих путей, мягкий шанкр;
• инфекции дыхательных путей: хронический бронхит, лечение и профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii (ранее Р. carinii);
• инфекции ЛОР-органов: средний отит (у детей);
• инфекции ЖКТ: брюшной тиф и паратиф, холера, дизентерия, гастроэнтериты, вызванные энтеротоксичными штаммами Escherichia coli;
• лечение и профилактика токсоплазмоза
• другие бактериальные инфекции: нокардиоз, бруцеллез, актиномикоз, южноамериканский бластомикоз.

* Для терапии неосложненных инфекций мочевыводящих путей легкого течения рекомендуется применение эффективного антибактериального монопрепарата. Следует учитывать официальные рекомендации по надлежащему применению антибактериальных лекарственных препаратов.

• Повышенная чувствительность к ко-тримоксазолу, триметоприму, сульфаметоксазолу или какому-либо составляющему препарата;
• III триместр беременности, период грудного вскармливания;
• детский возраст до 6 лет (для данной лекарственной формы);
• установленный диагноз повреждения паренхимы печени;
• тяжелая почечная недостаточность, при отсутствии возможности определения концентрации препарата в плазме крови (не рекомендуется применение при клиренсе креатинина ниже 15 мл/мин);
• перитонеальный диализ;
• тяжелые гематологические заболевания (апластическая анемия, В-12-дефицитная анемия, агранулоцитоз, лейкопения, мегалобластная анемия, гипербилирубинемия у детей, связанная с дефицитом фолиевой кислоты);
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (вероятность развития гемолиза);
• одновременный прием с дофетилидом, паклитакселом и амиодароном;
• следует избегать одновременного применения с клозапином, поскольку известна способность последнего вызывать аганулоцитоз.

С осторожностью

• Дефицит фолиевой кислоты, бронхиальная астма, заболевания щитовидной железы, порфирия;
• в комбинации с препаратами метаболизирующимися преимущественно изоферментами СУР2С8 и СУР2С9;
• одновременное применение ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), блокаторов ангиотензиновых рецепторов, калийсберегающих диуретиков и преднизолона.

• Повышенная чувствительность к ко-тримоксазолу (сульфаметоксазол + триметоприм) и к другим компонентам препарата в анамнезе;
• выраженные поражения паренхимы печени;
• тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <15 мл/мин);
• перитонеальный диализ;
• заболевания крови (апластическая анемия, В 12-дефицитная анемия, агранулоцитоз, лейкопения, мегалобластная анемия вследствие дефицита фолиевой кислоты);
• в комбинации с дофетилидом, паклитакселом и амиодароном;
• детский возраст до 6 недель;
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• III триместр беременности;
• непереносимость фруктозы.
• Следует избегать одновременного применения с клозапином, поскольку известна способность последнего вызывать агранулоцитоз.

С осторожностью

Порфирия, нарушение функции щитовидной железы, бронхиальная астма, дефицит фолиевой кислоты; в комбинации с препаратами, метаболизирующимися преимущественно изоферментами СУР2С8 и СУР2С9; одновременное применение ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), блокаторов ангиотензиновых рецепторов, калийсберегающих диуретиков и преднизолона.

• Повышенная чувствительность к ко-тримоксазолу, сульфаниламидам, триметоприму или к другим компонентам препарата в анамнезе;
• выраженные поражения паренхимы печени;
• тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 15 мл/мин);
• заболевания крови (апластическая анемия, В12-дефицитная анемия, агранулоцитоз, лейкопения, мегалобластная анемия, вследствие дефицита фолиевой кислоты);
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• детский возраст до 3 лет (за исключением лечения или профилактики пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii);
• III триместр беременности; период грудного вскармливания
• в комбинации с дофетилидом, паклитакселом и амиодароном;
• следует избегать одновременного применения с клозапином, поскольку известна способность последнего вызывать агранулоцитоз;
• лекарственная тромбоцитопения, связанная с приемом сульфаниламидов и/или триметоприма в анамнезе;
• следует избегать введение препарата пациентам с диагностированной порфирией или пациентам, у которых существует риск развития острой порфирии.

С осторожностью

• Нарушение функции щитовидной железы, бронхиальная астма, дефицит фолиевой кислоты;
• I-II триместр беременности;
• в комбинации с препаратами, метаболизирующимися преимущественно изоферментами СУР2С8 и СУР2С9;
• одновременное применение ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), блокаторов ангиотензиновых рецепторов, калийсберегающих диуретиков и преднизолона;
• заболевания печени, алкоголизм, черепно-мозговая травма или заболевания головного мозга, детский возраст от 3 лет;
• пожилой возраст.

Беременность

У женщин, получающих сульфаметоксазол+триметоприм на ранних сроках беременности, риск развития врожденных аномалий плода не подтвердился.

Нельзя исключить увеличение риска спонтанных абортов в 2-3,5 раза у женщин, получавших только триметоприм или триметоприм в комбинации с сульфаметоксазолом в течение первого триместра беременности, по сравнению с женщинами, которые не получали антибиотики или получали антибиотики пенициллинового ряда.

У животных очень большие дозы триметоприма и сульфаметоксазола вызывали пороки разви­тия плода, типичные для недостаточности фолиевой кислоты.

Поскольку как тримеrоприм, так и сульфаметоксазол проникают через плацентарный барьер и, таким образом, могут повлиять на обмен фолиевой кислоты, при беременности (I-II три­местр) сульфаметоксазол+триметоприм следует назначать только в том случае, если ожидае­мая польза от его применения превосходит возможный риск для плода. В ходе терапии суль­фаметоксазол+триметоприм беременным женщинам, а также женщинам, планирующим бере­менность, рекомендуется назначать по 5 мг фолиевой кислоты в сутки. На поздних сроках бе­ременности необходимо избегать применения сульфаметоксазола+триметоприм из-за возмож­ного риска ядерной желтухи у новорожденных.

Период грудного вскармливания

Как триметоприм, так и сульфаметоксазол проникают в грудное молоко. Несмотря на то, что с грудным молоком к ребенку попадает малое количество сульфаметоксазол+тримеrоприм, ре­комендуется сопоставить возможный риск для грудного ребенка (ядерная желтуха, гиперчув­ствительность) с ожидаемым терапевтическим эффектом для матери.

Беременность

У женщин, получающих препарат Ко-тримоксазол на ранних сроках беременности, риск развития врожденных аномалий плода не подтвердился.

Нельзя исключить увеличение риска спонтанных абортов в 2-3,5 раза у женщин, получавших только триметоприм или триметоприм в комбинации с сульфаметоксазолом в течение первого триместра беременности, по сравнению с женщинами, которые не получали антибиотики или получали антибиотики пенициллинового ряда.

У животных очень большие дозы триметоприма и сульфаметоксазола вызывали пороки развития плода, типичные для недостаточности фолиевой кислоты.

Поскольку как триметоприм, так и сульфаметоксазол проникают через плацентарный барьер и, таким образом, могут повлиять на обмен фолиевой кислоты, при беременности (1-Н триместр) Ко-тримоксазол следует назначать только в том случае, если ожидаемая польза от его применения превосходит возможный риск для плода. В ходе терапии препаратом Ко-тримоксазол беременным женщинам, а также женщинам, планирующим беременность, рекомендуется назначать по 5 мг фолиевой кислоты в сутки. На поздних сроках беременности необходимо избегать применения препарата Ко-тримоксазол из-за возможного риска ядерной желтухи у новорожденных.

Период грудного вскармливания

Как триметоприм, так и сульфаметоксазол проникают в грудное молоко. Несмотря на то, что с грудным молоком к ребенку попадает малое количество препарата Ко-тримоксазол, рекомендуется сопоставить возможный риск для грудного ребенка (ядерная желтуха, гиперчувствительность) с ожидаемым терапевтическим эффектом для матери.

Беременность

У животных очень большие дозы триметоприма и сульфаметоксазола вызывали пороки развития плода, типичные для недостаточности фолиевой кислоты.

Поскольку как триметоприм, так и сульфаметоксазол проникают через плацентарный барьер и, таким образом, могут повлиять на обмен фолиевой кислоты, при беременности (I-II триместр) ко-тримоксазол следует назначать только в том случае, если ожидаемая польза от его применения превосходит возможный риск для плода. В ходе терапии ко­ тримоксазолом беременным женщинам, а также женщинам, планирующим беременность, рекомендуется назначать по 5 мг фолиевой кислоты в сутки. В III триместре беременности применение ко-тримоксазола противопоказано из-за возможного риска ядерной желтухи у новорожденных.

Период грудного вскармливания

Как триметоприм, так и сульфаметоксазол проникают в грудное молоко. Несмотря на то, что с грудным молоком к ребенку попадает малое количество ко-тримоксазола, рекомендуется сопоставить возможный риск для грудного ребенка (ядерная желтуха, гиперчувствительность) с ожидаемым терапевтическим эффектом для матери. При назначении препарата следует рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания.

• Препарат принимают во время или после еды с достаточным количеством жидкости. Доза назначается индивидуально.

Стандартное дозирование

• Детям от 6 до 12 лет: по 1 таблетке (400 мг+-80 мг) 2 раза в сутки.
• Взрослым и детям старше 12 лет: по 2 таблетки (800 мг+ 160 мг) 2 раза в сутки, при длительной терапии по 1 таблетке (400 мг+ 80 мг) 2 раза в сутки.
• При гонорее — 2 г сульфаметоксазола 2 раза в сутки с интервалом 12 часов.
• При тяжелом течении и/или хронической форме инфекционных заболеваний допустимо увеличение разовой дозы на 30-50 %.

Продолжительность лечения:

• Продолжительность курса лечения составляет от 5 до 14 дней.
• При инфекции мочевыводящих путей лекарственный препарат применяют, как правило, в течение 10-14 дней
• при обострении хронического бронхита в течение 14 дней
• при инфицировании желудочно-кишечного тракта палочками Shigella — в течение 5 дней.

Другое:

• В случае продления курса лечения более 5 дней и/или увеличения дозы необходимо проводить гематологический контроль;
• в случае изменения картины крови необходимо назначение фолиевой кислоты по 5-10 мг в сутки.

Дозирование в особых случаях

Пневмония, вызвaннaя Pneumocystis jirovecii, у взрослых и детей

• Рекомендованная доза для лиц с подтвержденной инфекцией составляет 90-120 мг сульфаметоксазол+триметоприм/мг массы тела/сутки в разделенных дозах, применяемых каждые 6 часов в течение 14 дней.
• Верхний предел дозы определяют по данным, указанным в таблице.

Таблица 1. Максимальные дозы сульфаметоксазол+триметоприм в зависимости от массы тела пациентов с пневмонией, вызванной Pneumocvstis jirovecii.

Профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii:

Взрослые и подростки (старше 12 лет):

• 800 мг+ 160 мг сульфаметоксазол+триметоприм 1 раз в сутки в течение 7 дней.
• В случае плохой переносимости препарата можно рассмотреть снижение суточной дозы до 400 мг+ 80 мг.

Дети от 6 до 12 лет:

• 900 мг сульфаметоксазол+триметоприм/м² поверхности тела в сутки в 2 равных разделенных дозах каждые 12 часов в течение 3 дней подряд каждую неделю.

Таблица 2. Дозы сульфаметоксазол+триметоприм, рекомендованные для детей от 6 до 12 лет для профилактики пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii.

• Максимальная суточная доза составляет 1600 мг+ 320 мг сульфаметоксазол+триметоприм.

Мягкий шанкр

• По 2 таблетки (800 мг+ 160 мг) 2 раза в сутки.
• Если через 7 дней заживления кожного элемента не происходит, можно продлить терапию еще на 7 дней.
• Однако следует иметь в виду, что отсутствие эффекта может свидетельствовать о резистентности возбудителя.

Острые неосложненные инфекции мочевых путей

• Женщинам с острыми неосложненными инфекциями мочевых путей рекомендуется разовый прием 4-6 таблеток (1600 мг+ 320 мг — 2400 мг+ 480 мг).
• По возможности, их следует принимать вечером после еды или перед сном.

Нокардиоз

• Взрослым по 6-8 таблеток (2400 мг+ 480 мг — 3200 мг+ 640 мг) в сутки в течение не менее 3 месяцев.
• Дозу следует корректировать в зависимости от возраста, массы тела пациента, функции почек и тяжести заболевания.
• Иногда лечение продолжают до 18 месяцев.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек

• При клиренсе креатинина >30 мл/мин назначают обычную дозу, при клиренсе креатинина 15-30 мл/мин назначают половину обычной дозы, а при клиренсе креатинина <15 мл/мин применять сульфаметоксазол+тримеrоприм противопоказано.

Пациенты, находящиеся на диализе

• У пациентов, находящихся на гемодиализе, следует применять обычную дозу сульфаметоксазол+триметоприм.
• После каждого сеанса гемодиализа пациенты должны получать дополнительную дозу препарата, составляющую половину стандартной дозы.

Пациенты пожилого и старческого возраста

• При нормальной функции почек назначают обычную дозу для взрослых.

В случае пропуска дозы лекарственного препарата

• Если пациент забыл принять очередную дозу препарата, следует принять ее при первой же возможности.
• При этом интервал до приема следующей после этого дозы должен быть более 4 ч.
• Затем следует вернуться к прежнему режиму дозирования.
• Не следует принимать двойную дозу.

• Внутрь, после еды с достаточным количеством жидкости.
• Перед употреблением взболтать до получения однородной суспензии.
• Для облегчения дозирования следует использовать мерную ложку или мерный шприц, вложенные в пачку.
• 5 мл суспензии соответствует 200 мг сульфаметоксазола и 40 мг триметоприма.

Стандартное дозирование

Взрослые и дети старше 12 лет с интервалом в 12 часов:

Продолжительность лечения

• При острых инфекциях препарат Ко-тримоксазол следует назначать на срок не менее 5 дней или до тех пор, пока симптомы у пациента не будут отсутствовать в течение 2 дней.
• Если через 7 дней терапии клинического улучшения не наступает, следует повторно оценить состояние пациента для возможной коррекции лечения.

Дозирование в особых случаях

Мягкий шанкр

• По 20 мл суспензии два раза в сутки.
• Если через 7 дней заживления кожного элемента не происходит, можно продлить терапию еще на 7 дней.
• Однако следует иметь в виду, что отсутствие эффекта может свидетельствовать о резистентности возбудителя.

Острые неосложненные инфекции мочевых путей

• Женщинам с острыми неосложненными инфекциями мочевых путей рекомендуется разовый прием 40-60 мл суспензии.
• По возможности, их следует принимать вечером после еды или перед отходом ко сну.

Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii

• До 20 мг триметоприма и до 100 мг сульфаметоксазола на кг массы тела в сутки, разделенные на равные дозы, каждые 6 часов на протяжении 14 дней.

Верхний предел дозы определяют по следующей таблице:

Для профилактики пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii

взрослым и детям (старше 12 лет)

• рекомендуется назначать по 960 мг Ко-тримоксазола (20 мл суспензии) в сутки.

детям (до 12 лет)

• рекомендуется доза триметоприма 150 мг/м2/сутки и сульфаметоксазола 750 мг/м²/сутки, разделенная на два равных приема, на протяжении 3 дней подряд каждую неделю.
• Суммарная суточная доза не должна превышать 320 мг триметоприма и 1600 мг сульфаметоксазола.
• При этом можно пользоваться следующими указаниями:

• Детям от 6 недель до 5 месяцев — по 2,5 мл суспензии для приема внутрь два раза в сутки (утром и вечером)
• Детям от 6 месяцев до 5 лет — по 5 мл суспензии для приема внутрь два раза в сутки
• Детям от 6 до 12 лет — по 10 мл суспензии для приема внутрь два раза в сутки.
• Этот режим дозирования примерно соответствует суточной дозе в 6 мг триметоприма и 30 мг сульфаметоксазола на кг массы тела.
• При тяжелых инфекциях дозы для детей можно увеличить на 50%.

Нокардиоз

• Взрослым по 60-80 мл суспензии в день в течение не менее 3 месяцев.
• Дозу следует корректировать в зависимости от возраста, массы тела пациента, функции почек и тяжести заболевания.
• Иногда лечение продолжают до 18 месяцев.

Пациенты с нарушением функции почек

• При клиренсе креатинина >30 мл/мин назначают обычную дозу, при клиренсе креатинина 15-30 мл/мин — половину обычной дозы, а при клиренсе креатинина <15 мл/мин применение препарата Ко-тримоксазол противопоказано.

Пациенты, находящиеся на диализе:

• у пациентов, находящихся на гемодиализе, следует применять обычную дозу триметоприма-сульфаметоксазола.
• После каждого сеанса гемодиализа пациенты должны получать дополнительную дозу препарата, составляющую половину стандартной дозы.
• Применять триметоприм-сульфаметоксазол у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, не рекомендуется, так как при перитонеальном диализе отмечается минимальный клиренс триметоприма и сульфаметоксазола.

Пациенты пожилoгo и старческого возраста

• При нормальной функции почек назначают обычную дозу для взрослых.

• Внутривенно капельно.
• Ко-тримоксазол Дж, концентрат для приготовления раствора для инфузий, предназначен только для внутривенного введения, и его следует разводить непосредственно перед применением.
• После введения препарата Ко-тримоксазол Дж в раствор для инфузий полученную смесь необходимо энергично встряхнуть с целью полного смешивания.
• В случае обнаружения осадка или появления кристаллов до смешивания или во время инфузии, смесь следует уничтожить и приготовить новую.

Рекомендуется следующая схема разведения препарата Ко-тримоксазол Дж:

1. ампула (5 мл препарата) в 125 мл раствора для инфузий
2. ампулы (10 мл препарата) в 250 мл раствора для инфузий
3. ампулы (15 мл препарата) в 500 мл раствора для инфузий

Допускается применение следующих растворов для инфузий для разведения препарата Ко-тримоксазол Дж:

• 5% и 10% раствор декстрозы;
• 0,9% раствор натрия хлорида;
• раствор Рингера;
• 0,45% раствор натрия хлорида с 2,5% раствором декстрозы.

Совместимость раствора

• Приготовленный раствор для инфузий препарата Ко-тримоксазол Дж не следует смешивать с другими лекарственными препаратами или отличными от вышеперечисленных растворами для инфузий.

Продолжительность инфузии

• Продолжительность инфузии должна составлять примерно 60-90 минут и зависит от степени гидратации пациента.
• Если пациенту противопоказано введение большого количества жидкости, допускается применение более высокой концентрации ко­ тримоксазола — 5 мл в 75 мл 5% декстрозы.
• Неиспользованный раствор следует вылить.

Острые инфекции

• Взрослые и дети в возрасте старше 12 лет: обычно применяют по 2 ампулы (10 мл) каждые 12 часов.
• Дети в возрасте от 3 до 12 лет: из расчета 30 мг сульфаметоксазола и 6 мг триметоприма на кг массы тела в сутки, в 2 введения.
• Схема дозирования препарата Ко-тримоксазол Дж (перед введением препарат следует развести, как описано выше):
  • дети в возрасте от 3 до 5 лет: 2,5 мл каждые 12 часов.
  • дети в возрасте от 6 до 12 лет: 5 мл каждые 12 часов.
• В случае очень тяжелых инфекций во всех возрастных группах дозы можно увеличить на 50%.
• Лечение следует проводить в течение как минимум 5 дней или в течение 2-х дней после исчезновения симптомов заболевания.

Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii (ранее Р. carinii)

Лечение

• Из расчета 100 мг сульфаметоксазола и 20 мг триметоприма на кг массы тела в сутки в 2 или более разделенных дозах.
• При первой возможности пациент должен перейти на пероральную форму ко-тримоксазола.
• Курс лечения не должен превышать 14 дней.
• Целью терапии является достижение максимальной концентрации триметоприма в плазме, больше или равной 5 мкг/мл (определяемой у пациентов, получающих препарат внутривенно капельно в течение 1 ч).

Профилактика

• Обычное дозирование в течение всего времени подверженности риску.

Токсоплазмоз

• Единого мнения относительно наиболее приемлемой дозировки для лечения или профилактики данного состояния нет.
• Решение следует принимать на основании клинической практики.
• Для профилактики, однако, могут применяться дозировки, показанные для профилактики пневмоцистной пневмонии.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

• При нормальной функции почек назначают обычную дозу для взрослых.

Пациенты с нарушениями функции печени

• Данные относительно режима дозирования у пациентов с нарушениями функции печени отсутствуют.

Пациенты с почечной недостаточностью

• в случае взрослых и детей старше 12 лет (данные относительно детей в возрасте младше 12 лет отсутствуют) с почечной недостаточностью дозирование препарата следует модифицировать в зависимости от клиренса креатинина.

• Рекомендуется определение концентрации сульфаметоксазола в сыворотке каждые 2-3 дня в образцах, взятых спустя 12 ч после введения препарата Ко-тримоксазол Дж.
• Если общая концентрация сульфаметоксазола превышает 150 мкг/мл, лечение следует прекратить до момента снижения концентрации менее 120 мкг/мл.

Фармакокинетическое взаимодействие

Триметоприм является ингибитором транспортера органических катионов 2 (ОСТ2), а также слабым ингибитором изофермента СУР2С8. Сульфаметоксазол является слабым ингибитором изофермента СУР2С9.

Системная экспозиция препаратов, транспортируемых ОСТ2 (например, дофетилид, амантадин, мемантин и ламивудин), может увеличиваться при совместном применении сульфаметоксазол +триметоприм.

Не следует одновременно применять сульфаметоксазол+триметоприм и дофетилид. Триметоприм ингибирует почечную экскрецию дофетилида, увеличивает площадь под кривой «концентрация — время» AUC на 103% и максимальную концентрацию на 93% дофетилида. Увеличение концентрации дофетилида может вызывать серьезные желудочковые аритмии с удлинением интервала QT, включая аритмию torsades de pointes.

У пациентов, получающих амантадин или мемантин, увеличивается риск развития нежелатель­ных явлений со стороны нервной системы (таких как делирий и миоклония).

Системная экспозиция препаратов, метаболизирующихся преимущественно изоферментам СУР2С8 (например, паклитаксел, амиодарон, дапсон, репаглинид, росиглитазон и пиоглитазон), может увеличиваться при совместном применении сульфаметоксазол+триметоприм.

Паклитаксел и амиодарон обладают низким терапевтическим индексом, одновременное их применение с сульфаметоксазол+триметоприм не рекомендуется.

Дапсон и сульфаметоксазол+триметоприм могут стать причиной развития метгемоглобинемии, так как существует потенциал для их фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия. Пациентов, получающих дапсон и сульфаметоксазол+триметоприм, необходимо тщательно мониторировать на предмет развития метгемоглобинемии. При необходимости следует назначить альтернативную терапию.

Пациентов, получающих репаглинид или пиоглитазон, необходимо регулярно мониторировать на предмет развития гипогликемии.

Системная экспозиция препаратов, метаболизирующихся преимущественно изоферментам СУР2С9 (например, кумарины (варфарин, аценокумарол), фенитоин и производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид и глипизид)), может увеличиваться при совместном применении сульфаметоксазол+триметоприм.

У пациентов, получающих кумарины, необходимо мониторировать свертываемость крови.

Препарат Ко-тримоксазол может угнетать печеночный метаболизм фенитоина. После назначения стандартных доз сульфаметоксазола и триметоприма наблюдалось увеличение периода полувыведения фенитоина на 39 % и уменьшение его клиренса на 27 %. Пациентов, получающих фенитоин, необходимо мониторировать на предмет возникновения токсического действия фенитоина. Пациентов, получающих производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид и глипизид), необходимо мониторировать на предмет развития гипогликемии.

Сульфаметоксазол+триметоприм способен снижать эффективность пероральных контрацептивов. В ходе терапии препаратом Ко-тримоксазол женщинам рекомендуется использовать дополнительные методы контрацепции.

Одновременное применение сульфаметоксазол+триметоприм и индометацина может стать причиной повышения концентрации сульфаметоксазола в плазме крови.

Сульфаметоксазол+триметоприм может повысить сывороточные концентрации дигоксина, особенно у пожилых пациентов, поэтому необходим мониторинг концентраций дигоксина в сыворотке.

Фармакодинамическое взаимодействие и взаимодействие с неизвестным механизмом

Частота развития и тяжесть миелотоксичных и нефротоксичных нежелательных явлений может увеличиваться при одновременном применении сульфаметоксазол+триметоприм и других препаратов, обладающих миелосупрессивным действием или способных вызывать нарушение функции почек (аналоги нуклеозидов, такролимус, азатиоприн или меркаптопурин). Пациентов, получающих такие препараты одновременно с сульфаметоксазол+триметоприм, следует мониторировать на предмет развития гематологической и/или почечной токсичности.

Следует избегать одновременного применения с клозапином, поскольку известна способность последнего вызывать агранулоцитоз.

У пациентов пожилого и старческого возраста при одновременном применении некоторых диуретиков (главным образом, тиазидных) наблюдалось увеличение количества случаев тромбоцитопении.

У пациентов, получающих диуретики, следует регулярно мониторировать уровень тромбоцитов в крови.

У пациентов, получающих сульфаметоксазол+триметоприм и циклоспорин после пересадки почки, может наблюдаться обратимое ухудшение функции почек.

Сульфонамиды, в том числе сульфаметоксазол, могут конкурировать за связывание с белками и почечный транспорт метотрексата, увеличивая, таким образом, концентрации свободного метотрексата и его системный эффект.

У пациентов, принимающих триметоприм и метотрексат, были описаны случаи панцитопении. Триметоприм обладает низкой аффинностью к дегидрофолатредуктазечеловека, однако может усилить токсичность метотрексата, особенно в присутствии таких факторов риска, как старческий возраст, гипоальбуминемия, нарушение функции почек, угнетение костного мозга, а также у пациентов, получающих высокие дозы метотрексата. Для профилактики миелосупрессии таким пациентам необходимо назначать фолиевую кислоту или фолинат кальция.

Можно предполагать, что при одновременном назначении сульфаметоксазол+триметоприм пациентам, которые получают пириметамин для профилактики малярии в дозах более 25 мг в неделю, у них может развиться мегалобластная анемия.

Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении сульфаметоксазол+триметоприм и препаратов, повышающих концентрацию калия в сыворотке крови (таких как ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, калийсберегающие диуретики и преднизолон), за счет калийсберегающего действия сульфаметоксазол+триметоприм.

Лабораторные исследования

Сульфаметоксазол+триметоприм и, в частности, входящий в его состав триметоприм могут повлиять на результаты определения концентрации метотрексата в сыворотке, проводимого методом конкурентного связывания с белками с применением бактериальной дигидрофолатредуктазы в качестве лиганда. Однако при определении метотрексата радиоиммунным методом влияния нет.

Сульфаметоксазол и триметоприм могут также влиять на результаты реакции Яффе (определение креатинина по реакции с пикриновой кислотой в щелочной среде), при этом в диапазоне нормальных значений результаты завышаются примерно на 10 %.

Препарат может снижать эффективность трициклических антидепрессантов.

Фармакокинетическое взаимодействие

Триметоприм является ингибитором транспортера органических катионов 2 (ОСТ2), а также слабым ингибитором изофермента СУР2С8. Сульфаметоксазол является слабым ингибитором изофермента СУР2С9.

Системная экспозиция препаратов, транспортируемых ОСТ2 (например, дофетилид, амантадин, мемантин и ламивудин), может увеличиваться при совместном применении триметоприма-сульфаметоксазола.

Не следует одновременно применять триметоприм-сульфаметоксазол и дофетилид. Триметоприм ингибирует почечную экскрецию дофетилида, увеличивает площадь под кривой «концентрация — время» AUC на 103% и максимальную концентрацию на 93% дофетилида. Увеличение концентрации дофетилида может вызывать серьезные желудочковые аритмии с удлинением интервала QT, включая аритмию torsades de pointes. У пациентов, получающих амантадин или мемантин, увеличивается риск развития нежелательных явлений со стороны нервной системы (таких как делирий и миоклония). Системная экспозиция  препаратов, метаболизирующихся  преимущественно изоферментам  СУР2С8 (например, паклитаксел, амиодарон, дапсон, репаглинид, росиглитазон и пиоглитазон), может увеличиваться при совместном применении триме топрима-сульфаметоксазола.

Паклитаксел и амиодарон обладают низким терапевтическим индексом, одновременное их применение с триметопримом-сульфаметоксазолом не рекомендуется.

Дапсон и триметоприм-сульфаметоксазол могут стать причиной развития метгемоглобинемии, так как существует потенциал для их фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия. Пациентов, получающих дапсон и триметоприм­ сульфаметоксазол, необходимо тщательно мониторировать на предмет развития метгемоглобинемии. При необходимости следует назначить альтернативную терапию.

Пациентов, получающих репаглинид или пиоглитазон, необходимо регулярно мониторировать на предмет развития гипогликемии.

Системная экспозиция препаратов, метаболизирующихся преимущественно изоферментам СУР2С9 (например, кумарины (варфарин, аценокумарол), фенитоин и производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид и глипизид)), может увеличиваться при совместном применении триметоприма-сульфаметоксазола.

У пациентов, получающих кумарины, необходимо мониторировать свертываемость крови. Ко-тримоксазол может угнетать печеночный метаболизм фенитоина. После назначения стандартных доз триметоприма и сульфаметоксазола наблюдалось увеличение периода полувыведения фенитоина на 39% и уменьшение его клиренса на 27%. Пациентов, получающих фенитоин, необходимо мониторировать на предмет возникновения токсического действия фенитоина. Пациентов, получающих производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид и глипизид), необходимо мониторировать на предмет развития гипогликемии.

Препарат Ко-тримоксазол способен снижать эффективность пероральных контрацептивов. В ходе терапии препаратом Ко-тримоксазол женщинам рекомендуется использовать дополнительные методы контрацепции.

Одновременное применение триметоприма-сульфаметоксазола и индометацина может стать причиной повышения концентрации сульфаметоксазола в плазме крови.

Препарат Ко-тримоксазол может повысить сывороточные концентрации дигоксина, особенно у пожилых пациентов, поэтому необходим мониторинг концентраций дигоксина в сыворотке.

Фармакодинамическое взаимодействие и взаимодействие с неизвестным механизмом

Частота развития и тяжесть миелотоксичных и нефротоксичных нежелательных явлений может увеличиваться при одновременном применении триметоприма-сульфаметоксазола и других препаратов, обладающих миелосупрессивным действием или способных вызывать нарушение функции почек (аналоги нуклеозидов, такролимус, азатиоприн или меркаптопурин). Пациентов, получающих такие препараты одновременно с триметопримом-сульфаметоксазолом, следует мониторировать на предмет развития гематологической и/или почечной токсичности.

Следует избегать одновременного применения с клозапином, поскольку известна способность последнего вызывать агранулоцитоз.

У пациентов пожилого и старческого возраста при одновременном применении некоторых диуретиков (главным образом, тиазидных) наблюдалось увеличение количества случаев тромбоцитопении.

У пациентов, получающих диуретики, следует регулярно мониторировать уровень тромбоцитов в крови.

У пациентов, получающих триметоприм-сульфаметоксазол и циклоспорин после пересадки почки, может наблюдаться обратимое ухудшение функции почек.

Сульфонамиды, в том числе сульфаметоксазол, могут конкурировать за связывание с белками и почечный транспорт метотрексата, увеличивая, таким образом, концентрации свободного метотрексата и его системный эффект.

У пациентов, принимающих триметоприм и метотрексат, были описаны случаи панцитопении. Триметоприм обладает низкой аффинностью к дегидрофолатредуктазе человека, однако может усилить токсичность метотрексата, особенно в присутствии таких факторов риска, как старческий возраст, гипоальбуминемия, нарушение функции почек, угнетение костного мозга, а также у пациентов, получающих высокие дозы метотрексата. Для профилактики миелосупрессии таким пациентам необходимо назначать фолиевую кислоту или фолинат кальция.

Можно предполагать, что при одновременном назначении триметоприма­ сульфаметоксазола пациентам, которые получают пириметамин для профилактики малярии в дозах более 25 мг в неделю, у них может развиться мегалобластная анемия.

Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении триметоприма­ сульфаметоксазола и препаратов, повышающих концентрацию калия в сыворотке крови (таких как ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, калийсберегающие диуретики и преднизолон), за счет калийсберегающего действия триметоприма­ сульфаметоксазола.

Лабораторные исследования

Триметоприм-сульфаметоксазол и, в частности, входящий в его состав триметоприм могут повлиять на результаты определения концентрации метотрексата в сыворотке, проводимого методом конкурентного связывания с белками с применением бактериальной дигидрофолатредуктазы в качестве лиганда. Однако при определении метотрексата радиоиммунным методом влияния нет.

Триметоприм и сульфаметоксазол могут также влиять на результаты реакции Яффе (определение креатинина по реакции с пикриновой кислотой в щелочной среде), при этом в диапазоне нормальных значений результаты завышаются примерно на 10%.

Фармакокинетическое взаимодействие

Триметоприм является ингибитором транспортера органических катионов 2 (ОСТ2), а также слабым ингибитором изофермента СУР2С8. Сульфаметоксазол является слабым ингибитором изофермента СУР2С9.

Системная экспозиция препаратов, транспортируемых ОСТ2 (например, дофетилид, амантадин, мемантин и ламивудин), может увеличиваться при совместном применении ко-тримоксазола [сульфаметоксазола+ триметоприма].

Не следует одновременно применять ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+ триметоприм] и дофетилид. Триметоприм ингибирует почечную экскрецию дофетилида, увеличивает площадь под кривой «концентрация — время» AUC на 103% и максимальную концентрацию на 93% дофетилида. Увеличение концентрации дофетилида может вызывать тяжелые желудочковые аритмии с удлинением интервала QT, включая аритмию torsades de pointes.

У пациентов, получающих амантадин или мемантин, увеличивается риск развития нежелательных явлений со стороны нервной системы (таких как делирий и миоклония).

Системная экспозиция препаратов, метаболизирующихся преимущественно изоферментам СУР2С8 (например, паклитаксел, амиодарон, дапсон, репаглинид, росиглитазон и пиоглитазон), может увеличиваться при совместном применении ко­ тримоксазола [сульфаметоксазол + триметоприм].

Паклитаксел и амиодарон обладают низким терапевтическим индексом, одновременное их применение с ко-тримоксазолом [сульфаметоксазол + триметоприм] не рекомендуется.

Дапсон и ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм] могут стать причиной развития метгемоглобинемии, так как существует потенциал для их фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия. Пациентов, получающих дапсон и ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм], необходимо тщательно мониторировать на предмет развития метгемоглобинемии. При необходимости следует назначить альтернативную терапию.

Пациентов, получающих репаглинид или пиоглитазон, необходимо регулярно мониторировать на предмет развития гипогликемии.

Системная экспозиция препаратов, метаболизирующихся преимущественно изоферментам СУР2С9 (например, кумарины (варфарин, аценокумарол), фенитоин и производные сульфотшлмочевины (глибенкламид, гликлазид и глипизид)), мо:жет увеличиваться при совместном применении ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм].

У пациентов, получающих кумарины, необходимо мониторировать свертываемость крови. Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм] может угнетать печеночный метаболизм фенитоина. После назначения стандартных доз триметоприма и сульфаметоксазола наблюдалось увеличение периода полувыведения фенитоина на 39% и уменьшение его клиренса на 27%. Пациентов, получающих фенитоин, необходимо мониторировать на предмет возникновения токсического действия фенитоина. Пациентов, получающих производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид и глипизид), необходимо мониторировать на предмет развития гипогликемии.

Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм] способен снижать эффективность пероральных контрацептивов. В ходе терапии ко-тримоксазолом женщинам рекомендуется использовать дополнительные методы контрацепции.

Одновременное применение ко-тримоксазола [сульфаметоксазол + триметоприм] и индометацина может стать причиной повышения концентрации сульфаметоксазола в плазме крови.

Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм] может повысить сывороточные концентрации дигоксина, особенно у пожилых пациентов, поэтому необходим мониторинг концентраций дигоксина в сыворотке.

Фармакодинамическое взаимодействие с неизвестным механизмом

Частота развития и тяжесть миелотоксичных и нефротоксичных нежелательных явлений может увеличиваться при одновременном применении ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм] и других препаратов, обладающих миелосупрессивным действием или способных вызывать нарушение функции почек (аналоги нуклеозидов, такролимус, азатиоприн или меркаптопурин). Пациентов, получающих такие препараты одновременно с ко-тримоксазолом [сульфаметоксазол+триметоприм], следует мониторировать на предмет развития гематологической и/или почечной токсичности.

Следует избегать одновременного применения с клозапином, поскольку известна способность последнего вызывать агранулоцитоз.

У пациентов пожилого и старческого возраста при одновременном применении некоторых диуретиков (главным образом, тиазидных) наблюдалось увеличение количества случаев тромбоцитопении.

У пациентов, получающих диуретики, следует регулярно мониторировать число тромбоцитов в крови.

У пациентов, получающих ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм] и циклоспорин после пересадки почки, может наблюдаться обратимое ухудшение функции почек.

Сульфонамиды, в том числе сульфаметоксазол, могут конкурировать за связывание с белками и почечный транспорт метотрексата, увеличивая, таким образом, концентрации свободного метотрексата и его системный эффект.

У пациентов, принимающих триметоприм и метотрексат» были описаны случаи панцитопении. Триметоприм обладает низкой аффинностью к дегидрофолатредуктазе человека, однако может усилить токсичность метотрексата, особенно в присутствии таких факторов риска, как старческий возраст, гипоальбуминемия, нарушение функции почек, угнетение костного мозга, а также у пациентов, получающих высокие дозы метотрексата. Для профилактики миелосупрессии таким пациентам необходимо назначать фолиевую кислоту или фолинат кальция.

Можно предполагать, что при одновременном назначении ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм] пациентам, которые получают пириметамин для профилактики малярии в дозах более 25 мг в неделю, у них может развиться мегалобластная анемия. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм] и препаратов, повышающих концентрацию калия в сыворотке крови (таких как ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, калийсберегающие диуретики и преднизолон), за счет калийсберегающего действия ко-тримоксазола [сульфаметоксазол + триметоприм].

Лабораторные исследования

Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм] и, в частности, входящий в его состав триметоприм могут повлиять на результаты определения концентрации метотрексата в сыворотке, проводимого методом конкурентного связывания с белками с применением бактериальной дигидрофолатредуктазы в качестве лиганда. Однако при определении метотрексата радиоиммунным методом влияния нет.

Триметоприм и сульфаметоксазол могут также влиять на результаты реакции Яффе (определение креатинина по реакции с пикриновой кислотой в щелочной среде), при этом в диапазоне нормальных значений результаты завышаются примерно на 10%.

Препарат следует назначать только в тех случаях, когда польза такой комбинированной терапии превышает возможный риск по сравнению с другими антибактериальными монопрепаратами. Поскольку чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам in vitro изменяется в разных географичеких областях и во время, при выборе препарата следует учитывать местные местные данные по бактериальной чувствительности.

Сульфаметоксазол+триметоприм не рекомендуется применять при тонзиллите и фарингите, которые вызваны -гемолитическим стрептококком группы А, из-за широко распространенной резистентности штаммов.

Описаны редкие случаи представляющих угрозу для жизни осложнений, связанных с применением сульфаниламидов, в том числе некроза печени, апластической анемии, агранулоцитоза, других нарушений со стороны крови и реакции повышенной чувствительности со стороны дыхательной системы (инфильтраты в легких).

Гиперчувствительность и аллергические реакции: при первом появлении кожной сыпи или любой другой тяжелой побочной реакции препарат следует отменить. Пациентам со склонностью к аллергическим реакциям и с бронхиальной астмой сульфаметоксазол+триметоприм следует назначать с осторожностью.

Инфильтраты в легких (по типу эозинофильного или аллергического альвеолита) могут прояв­ляться такими симптомами как кашель или одышка. При появлении или внезапном нарастании указанных симптомов необходимо повторно обследовать пациента и рассмотреть вопрос о прекращении лечения сульфаметоксазол+триметоприм.

Нарушения со стороны почек: сульфонамиды, включая сульфаметоксазол+триметоприм, могут усиливать диурез, особенно у пациентов с отеками, вызванными сердечной недостаточностью. Тщательный контроль функции почек и концентрации калия в сыворотке крови необходим пациентам, получающим высокие дозы сульфаметоксазол+триметоприм (в том числе при терапии пневмоцистной пневмонии, вызванной Р. jirovecii), а также следующим группам пациентов: пациентам с нарушением метаболизма калия в анамнезе, получающим стандартные дозы препарата; пациентам с почечной недостаточностью; пациентам, получающим препарап,1, способствующие развитию гиперкалиемии.

Серьезные нежелательные реакции: сообщалось о летальных исходах, хотя и редких, связанных с такими побочными реакциями, как патологические изменения крови, синдром СтивенсаДжонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS синдром), и молниеносный некроз печени. Необходимо информировать пациентов о признаках и симптомах реакций со стороны кожи, а также о необходимости тщательного контроля их развития. Наибольший риск развития синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза отмечается в течение первых недель лечения. Необходимо прекратить лечение препаратом Ко-тримоксазол в случае появления признаков или синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза. Лучшие результаты лечения синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза могут быть достигнуты в случае их раннего обнаружения и немедленной отмены препарата, который мог их вызвать. Если во время лечения препаратом Котримоксазол у пациента развивается синдром Сrnвенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз, не следует возобновлять лечение этим препаратом.

У пациентов со СПИДом, получающих лечение сульфаметоксазол + триметоприм по причине инфекции, вызванной Pneumocystis jirovecii, чаще отмечаются нежелательные явления, в частности, сыпь, повышение температуры тела, лейкопения, повышение активности аминотрансфераз в плазме крови, гиперкалиемия и гипонатриемия.

Во время приема сульфаметоксазол+триметоприм (как и при примении других антибактериальных препаратов) может развиваться псевдомембранозный колит.

В легких случаях псевдомембранозного колита достаточно просто прекратить прием препарата. В случаях умеренной и тяжелой степени необходимо восполнить потерю жидкости, электролитов и белка, а также применять анrnбактериальные средства, воздействующие на Clostridium difficile (метронидазол или ванкомицин). Не следует принимать препараты, тормозящие перистальтику, а также другие препараты с противодиарейным действием.

Особые группы пациентов: у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями, например, нарушением функции почек и/или печени, либо при одновременном приеме других препаратов, существует повышенный риск тяжелых побочных реакций; в этих случаях риск развития связан с дозой и продолжительностью терапии.

Наиболее частыми тяжелыми нежелательными реакциями у пациентов пожилого возраста являются тяжелые реакции со стороны кожи, миелосупрессия, а также тромбоцитопения с пурпурой или без нее. Одновременное применение мочегонных препаратов повышает риск развития пурпуры.

Продолжительность лечения сульфаметоксазол+триметоприм должна быть как можно более короткой, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

При нарушении функции почек дозу следует скорректировать согласно указаниям в разделе «Способ применения и дозы». Пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина 15-30 мл/мин), получающих сульфаметоксазол+триметоприм, необходимо тщательно мониторировать на предмет развития симптомов токсичности (rошнота, рвота, гиперкалиемия).

Пациентам с тяжелыми гематологическими заболеваниями сульфаметоксазол+триметоприм можно назначать лишь в виде исключения.

У пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с уже имеющимся дефицитом фолиевой кислоты или почечной недостаточностью, могут возникнуть гематологические изменения, характерные для недостатка фолиевой кислоты. Они исчезают после назначения фолиевой кислоты (3-6 мг/сутки).

Из-за возможности гемолиза сульфаметоксазол+триметоприм не следует назначать пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, за исключением наличия абсолютных показаний и только в минимальных дозах.

Как и при назначении любых сульфонамидов, необходимо соблюдать осторожность у пациентов с порфирией или нарушением функции щитовидной железы.

Пациенты, у которых метаболические процессы характеризуются «медленным ацетилированием», более склонны к развитию идиосинкразии к сульфониламидам.

Длительная терапия: при длительном применении сульфаметоксазол + триметоприм необходимо регулярно определять число форменных элементов крови. При значительном снижении числа любых клеток крови сульфаметоксазол + триметоприм следует отменить. Пациентам, длительно получающим лечение сульфаметоксазол + триметоприм (особенно при почечной недостаточности), необходимо регулярно проводить общий анализ мочи и контролировать функцию почек. Во время лечения нужно обеспечить достаточное поступление жидкости в организм и адекватный диурез для предотвращения кристаллурии. На фоне лечения сульфаметоксазол + триметоприм не рекомендуется употреблять пищевые продукты, содержащие большие количества ПАБК — зеленные овощи (цветная капуста, шпинат, бобовые), морковь, помидоры. Следует избегать чрезмерного солнечного и УФ-облучения.

Гиперчувствительность и аллергические реакции: при первом появлении кожной сыпи или любой другой тяжелой побочной реакции препарат следует отменить. Пациентам со склонностью к аллергическим реакциям и с бронхиальной астмой препарат Ко-тримоксазол следует назначать с осторожностью.

Инфильтраты в легких (по типу эозинофильного или аллергического альвеолита) могут проявляться такими симптомами как кашель или одышка. При появлении или внезапном нарастании указанных симптомов необходимо повторно обследовать пациента и рассмотреть вопрос о прекращении лечения препаратом Ко-тримоксазол.

Нарушения со стороны почек: сульфонамиды, включая препарат Ко-тримоксазол, могут усиливать диурез, особенно у пациентов с отеками, вызванными сердечной недостаточностью. Тщательный контроль функции почек и концентрации калия в сыворотке крови необходим пациентам, получающим высокие дозы препарата Ко-тримоксазол (в том числе при терапии пневмоцистной пневмонии, вызванной P. jirovecii), а также следующим группам пациентов: пациентам с нарушением метаболизма калия в анамнезе, получающим стандартные дозы препарата; пациентам с почечной недостаточностью; пациентам, получающим препараты, способствующие развитию гиперкалиемии.

Серьезные нежелательные реакции: сообщалось о летальных исходах, хотя и редких, связанных с такими побочными реакциями, как патологические изменения крови, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS синдром), и молниеносный некроз печени.

Особые группы пациентов: у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями, например, нарушением функции почек и/или печени, либо при одновременном приеме других препаратов, существует повышенный риск тяжелых побочных реакций; в этих случаях риск развития связан с дозой и продолжительностью терапии.

Продолжительность лечения препаратом Ко-тримоксазол должна быть как можно более короткой, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

При нарушении функции почек дозу следует скорректировать согласно указаниям подраздела «Дозирование в особых случаях» в разделе «Способ применения и дозы». Пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина 15-30 мл/мин), получающих триметоприм-сульфаметоксазол, необходимо тщательно мониторировать на предмет развития симптомов токсичности (тошнота, рвота, гиперкалиемия).

Пациентам с тяжелыми гематологическими заболеваниями препарат Ко-тримоксазол можно назначать лишь в виде исключения.

У пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с уже имеющимся дефицитом фолиевой кислоты или почечной недостаточностью, могут возникнуть гематологические изменения, характерные для недостатка фолиевой кислоты. Они исчезают после назначения фолиевой кислоты.

Из-за возможности гемолиза препарат Ко-тримоксазол не следует назначать пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, за исключением наличия абсолютных показаний и только в минимальных дозах.

Как и при назначении любых сульфонамидов, необходимо соблюдать осторожность у пациентов с порфирией или нарушением функции щитовидной железы.

Пациенты, для обмена веществ которых характерно «медленное ацетилирование», более склонны к развитию идиосинкразии к сульфонамидам.

Длительная терапия: при длительном назначении препарата Ко-тримоксазол необходимо регулярно определять число форменных элементов крови. При значительном снижении числа любых клеток крови препарат Ко-тримоксазол следует отменить. Пациентам, длительно получающим лечение препаратом Ко-тримоксазол (особенно при почечной недостаточности), необходимо регулярно делать общий анализ мочи и контролировать функцию почек. Во время лечения нужно обеспечить достаточное поступление жидкости в организм и адекватный диурез для предотвращения кристаллурии.

Гиперчувствительность и аллергические реакции: при первом появлении кожной сыпи или любой другой тяжелой побочной реакции препарат следует отменить. Пациентам со склонностью к аллергическим реакциям и с бронхиальной астмой препарат ко­ тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] следует применять с осторожностью.

Инфильтраты в легких (по типу эозинофильного или аллергического альвеолита) могут проявляться такими симптомами как кашель или одышка. При появлении или внезапном нарастании указанных симптомов необходимо повторно обследовать пациента и рассмотреть вопрос о прекращении лечения ко-тримоксазолом [сульфаметоксазол+триметоприм].

Нарушения со стороны почек: сульфонамиды, включая ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм], могут усиливать диурез, особенно у пациентов с отеками, вызванными сердечной недостаточностью. Тщательный контроль функции почек и концентрации калия в сыворотке крови необходим пациентам, получающим высокие дозы ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм] (в том числе при терапии пневмонии, вызванной Р. jirovecii), а также следующим группам пациентов: пациентам с нарушением метаболизма калия в анамнезе, получающим стандартные дозы препарата; пациентам с почечной недостаточностью; пациентам, получающим препараты, способствующие развитию гиперкалиемии.

Серьезные нежелательные реакции: сообщалось о летальных исходах, хотя и редких, связанных с такими побочными реакциями, как патологические изменения крови, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), лекарственная реакция с эозинофилией и системными проявлениями (DRЕSS­ синдром), и молниеносный некроз печени.

Особые группы пациентов: у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями, например, с нарушением функции почек и/или печени, либо при одновременном приеме других препаратов, существует повышенный риск развития тяжелых нежелательных реакций, который в этих случаях связан с дозой и продолжительностью терапии. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах этих серьезных побочных эффектов и тщательно контролироваться на предмет возникновения кожных реакций. Риск развития тяжелых кожных реакций наиболее высок в первые несколько недель лечения. Если появляются признаки или симптомы тяжелых кожных реакций (например, прогрессирующая сыпь, часто с волдырями или сопутствующими поражениями слизистой оболочки), терапию ко-тримоксазолом [сульфаметоксазол + триметоприм] следует прекратить. Течение данных реакций во многом определяется ранней диагностикой и немедленным прекращением приема всех подозреваемых лекарственных средств, что улучшает прогноз. После появления тяжелых кожных реакций, связанных с использованием ко-тримоксазола [сульфаметоксазол + триметоприм], пациент никогда не должен повторно применять ко­ тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм]. Продолжительность лечения ко­ тримоксазолом [сульфаметоксазол + триметоприм] должна быть как можно более короткой, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

При нарушении функции почек дозу следует скорректировать. Пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина 15-30 мл/мин), получающих ко­ тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм], необходимо тщательно мониторировать на предмет развития симптомов токсичности (тошнота, рвота, гиперкалиемия ).

У пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с уже имеющимся дефицитом фолиевой кислоты или почечной недостаточностью, могут возникать гематологические изменения, характерные для недостатка фолиевой кислоты. Они исчезают после назначения фолиевой кислоты.

Из-за риска развития гемолиза ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] не следует назначать пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Как и при назначении любых сульфонамидов, необходимо соблюдать осторожность у пациентов с нарушением функции щитовидной железы.

Пациенты, для обмена веществ которых, характерно «медленное ацетилирование», более склонны к развитию идиосинкразии к сульфаниламидам.

Длительная терапия: при длительном применении ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм] необходимо регулярно определять число форменных элементов крови. При значительном снижении числа любых клеток крови препарат ко­ тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм] следует отменить.

Пациентам, длительно получающим лечение ко-тримоксазолом [сульфаметоксазол+триметоприм] (особенно при почечной недостаточности), необходимо регулярно проводить общий анализ мочи и контролировать функцию почек. Во время лечения нужно обеспечить достаточное поступление жидкости в организм и адекватный диурез для предотвращения кристаллурии.

Псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difjicile, может появляться как на фоне длительного применения, так и через 2-3 недели после прекращения лечения; проявляется диареей, лейкоцитозом, лихорадкой, болями в животе (иногда сопровождающимися выделением с каловыми массами крови и слизи). При возникновении этих явлений в легких случаях достаточно отмены лечения и применения ионообменных смол (колестирамин, колестипол), в тяжелых случаях показано возмещение потери жидкости, электролитов и белка, назначение ванкомицина внутрь или метронидазола. Нельзя применять лекарственные средства, тормозящие перистальтику кишечника.

Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм] не следует применять в лечении фарингита, вызванного бета-гемолитическими стрептококками группы А. Эрадикация этих бактерий в носоглотке данным препаратом менее эффективна, чем при применении пенициллина.

Следует избегать введение препарата пациентам с диагностированной порфирией или пациентам, находящимся в группе риска развития порфирии. Как триметоприм, так и сульфонамиды (хотя это не специфично для сульфаметоксазола), связаны с клиническими обострениями порфирии. В связи с содержанием пропиленгликоля (2000 мг на 5 мл) препарат может вызвать симптомы, сходные с симптомами, возникающими после употребления алкоголя.

В одной ампуле препарата содержится 12,4 % об этанола (спирта), т.е. до 500 мг/5 мл, что эквивалентно 11,88 мл пива или 4,95 мл вина. Это вредно для пациентов с алкогольной болезнью. Содержание алкоголя следует учитывать при применении препарата у беременных или кормящих грудью женщин, детей и пациентов из групп высокого риска, например, с заболеваниями печени или эпилепсией.

Препарат содержит натрия дисульфит (5 мг/5 мл), который в редких случаях может явиться причиной тяжелой реакции гиперчувствительности и бронхоспазма.

Препарат содержит натрий (39 мг/5 мл). Это следует принимать во внимание пациентам, которые соблюдают контролируемую натриевую диету.

В состав препарата входят 2 антибактериальных компонента. Препарат стоит применять только в случаях, когда по мнению врача предполагаемая польза от его применения превышает любой возможный риск; следует рассмотреть возможность применения однокомпонентных эффективных антибактериальных препаратов.

В период лечения следует собmодать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиями другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Следует принимать во внимание потенциальную возможность развития побочных эффектов со стороны нервной системы, таких как головокружение, вертиго, судороги, галлюцинации.

При появлении описанных побочных эффектов следует воздержаться от выполнения указанных видов деятельности.

Препарат Ко-тримоксазол не оказывает прямого влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Тем не менее, развившееся побочное действие препарата может повлиять (иногда значительно) на данные способности (см. раздел «Побочное действие»).

Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм] не оказывает прямого влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Тем не менее, развившееся побочное действие препарата может повлиять (иногда значительно) на данные способности.