Местный анестетик длительного действия
Торговые наименования и формы выпуска
- Левобупивакаин, раствор для инъекций (5 мг/мл; 7,5 мг/мл)
- Хирокаин, раствор для инъекций (5 мг/мл; 7,5 мг/мл)
Механизм действия
Левобупивакаин является местным анестезирующим средством и анальгетиком длительного действия. Левобупивакаин блокирует передачу импульсов в сенсорных и моторных нервных волокнах в основном за счет влияния на потенциал-зависимые натриевые каналы клеточной мембраны, хотя также он вызывает блокаду калиевых и кальциевых каналов. Кроме того, левобупивакаин препятствует передаче и проведению импульсов в других тканях: наиболее важную роль в развитии клинических нежелательных реакций играет его действие на сердечно сосудистую и центральную нервную систему.
Доза левобупивакаина выражена в количестве свободного основания, в то время как дозу рацемического бупивакаина выражают в количестве гидрохлоридной соли. Таким образом, раствор левобупивакаина содержит на 13% больше активного вещества, чем раствор бупивакаина. В клинических исследованиях было показано, что при одинаковых заданных концентрациях клиническая эффективность левобупивакаина и бупивакаина сходная.
В исследованиях клинической фармакологии с использованием модели блокады локтевого нерва было продемонстрировано, что левобупивакаин обладает таким же клиническим эффектом, что и бупивакаин.
Данные по безопасности левобупивакаина при его введении на протяжении более 24 часов ограничены.
Показания к применению
Для дозировки 5 мг/мл
Взрослые
- Анестезия при хирургических вмешательствах
- При больших хирургических вмешательствах, например, эпидуральная (включая анестезию во время операции кесарева сечения), интратекальная, блокада периферических нервов.
- При малых хирургических вмешательствах, например, инфильтрационная анестезия, перибульбарная блокада (в глазной хирургии).
- Купирование болевого синдрома
- Продолжительная эпидуральная инфузия, однократное или многократное болюсное эпидуральное введение препарата для купирования болевого синдрома, особенно в послеоперационном периоде или во время родов.
Дети
- Обезболивание (подвздошно-паховые и подвздошно-подчревные блокады) у детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет.
Для дозировки 7,5 мг/мл
Взрослые
- Анестезия при хирургических вмешательствах
- При больших хирургических вмешательствах, например, эпидуральная анестезия, интратекальная, блокада периферических нервов.
- При малых хирургических вмешательствах, например, инфильтрационная анестезия, перибульбарная блокада (в глазной хирургии).
- Купирование болевого синдрома
- Продолжительная эпидуральная инфузия, однократное или многократное болюсное эпидуральное введение препарата для купирования болевого синдрома, особенно в послеоперационном периоде.
Дети
- Обезболивание (подвздошно-паховые и подвздошно-подчревные блокады) у детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет.
Противопоказания
- Общие противопоказания к регионарной анестезии.
- Гиперчувствительность к левобупивакаину или вспомогательным веществам препарата, а также к местным анестезирующим средствам группы амидов (см. раздел «Побочное действие»).
- Внутривенная регионарная анестезия (например, блокада по Биру).
- Значительное снижение артериального давления (например, при кардиогенном или гиповолемическом шоке).
- Парацервикальная блокада в акушерской практике (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).
- Дозировка 7,5 мг/мл противопоказана в акушерской практике из-за повышенного риска развития кардиотоксичности при введении левобупивакаина.
С осторожностью
- Введение препарата длительностью более 24 часов.
- Левобупивакаин следует с осторожностью применять у пациентов, получающих антиаритмические препараты со свойствами местных анестетиков (мексилетин) и антиаритмические препараты III класса (при применении последних могут развиваться аддитивные токсические эффекты).
- Регионарная анестезия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, с тяжелыми нарушениями ритма сердца.
- У пациентов с предшествующими заболеваниями центральной нервной системы.
- У пациентов, получающих другие местные анестетики либо препараты, схожие по структуре с местными анестетиками амидного типа.
- У пациентов с заболеваниями печени или со снижением печеночного кровотока (например, при циррозе или алкогольной болезни печени).
Применение при беременности и в период лактации
Беременность
Беременность (для дозировок 5 мг/мл и 7,5 мг/мл)
- Применение левобупивакина для парацервикальной блокады в период беременности противопоказано.
- Клинический опыт показал, что введение левобупивакаина при парацервикальной блокаде вызвало брадикардию у плода.
- Клинических данных по применению левобупивакаина в первом триместре беременности нет. В исследованиях на животных тератогенного действия препарата зарегистрировано не было. В то же время, при том системном уровне экспозиции левобупивакаина, который достигается в клинической практике у человека, у животных были зафиксированы эмбриотоксические эффекты. Потенциальный риск для человека неизвестен. Таким образом, при отсутствии явной необходимости женщинам в первом триместре беременности левобупивакаин вводить не следует.
Беременность (для дозировки 5 мг/мл)
- В настоящее время существует обширный опыт применения бупивакаина при акушерских хирургических вмешательствах (в период беременности и при родоразрешении), при этом эмбриотоксического действия препарата не зарегистрировано.
Беременность (для дозировки 7,5 мг/мл)
- Дозировка 7,5 мг/мл противопоказана в акушерской практике из-за повышенного риска развития кардиотоксичности при введении левобупивакаина.
Период грудного вскармливания
Сведений о том, проникает ли левобупивакаин в грудное молоко, нет. Однако данный препарат, по всей видимости, выделяется при лактации в меньшей степени, чем бупивакаин. Грудное вскармливание возможно после проведения местной анестезии.
Способ применения и дозы
- Введение левобупивакаина должно осуществляться специалистом, владеющим соответствующими навыками анестезии, либо под его контролем.
- Для разведения левобупивакаина используют 0,9% (9 мг/мл) раствор хлорида натрия для инъекций с соблюдением правил асептики.
- Показано, что с левобупивакаином в 0,9% (9 мг/мл) растворе хлорида натрия совместимы клонидин 8,4 мкг/мл, морфин 0,05 мг/мл и фентанил 4 мкг/мл.
- Перед применением необходимо провести визуальную оценку препарата. Раствор можно использовать только в том случае, если он прозрачный и не содержит видимых частиц.
- При разведении левобупивакаина щелочными растворами может образовываться осадок. Препарат нельзя разводить гидрокарбонатом натрия или одновременно назначать с ним. Левобупивакаин нельзя смешивать с другими лекарственными средствами, за исключением тех, которые указаны в разделе выше.
Рекомендуемые дозы
- В Таблице 1, представленной ниже, приведены рекомендуемые дозы препарата при наиболее часто используемых блокадах.
- Для обезболивания (например, при эпидуральном введении левобупивакаина с целью купирования болевого синдрома) показаны более низкие дозы.
- При необходимости глубокой или продолжительной анестезии с полной моторной блокадой (например, эпидуральной или перибульбарной) возможно использование более высоких концентраций препарата.
- До начала введения и во время него обязательно следует выполнять аспирационную пробу для предупреждения попадания левобупивакаина в сосудистое русло.
- Данные по безопасности терапии левобупивакаином продолжительностью более 24 часов ограничены.
- Для уменьшения риска развития тяжелых неврологических осложнений необходимо тщательное наблюдение за пациентом и за длительностью введения препарата (см. раздел «Особые указания»).
- Аспирационную пробу следует проводить перед введением препарата и во время него в болюсных дозах медленно и в постепенно нарастающих дозах со скоростью 7,5 -30 мг/мин. При этом необходимо тщательно контролировать показатели жизненно важных функций и постоянно поддерживать вербальный контакт с пациентом.
- При появлении симптомов токсического эффекта введение препарата следует немедленно прекратить.
Максимальные дозы препарата
- Максимальную дозу левобупивакаина рассчитывают в зависимости от массы тела пациента и его физикального статуса, также доза препарата определяется его концентрацией, местом и путем введения.
- Возможны индивидуальные различия во времени начала действия лекарственного средства и в длительности блокады. Согласно данным клинических исследований, при эпидуральном введении левобупивакаина адекватная для хирургического вмешательства сенсорная блокада развивается в течение 10 — 15 мин, а регрессирует через 6 — 9 ч.
- Максимальная рекомендуемая разовая доза препарата составляет 150 мг. Для поддержания длительной моторной и сенсорной блокады при продолжительных вмешательствах может потребоваться повторное введение анестетика. Максимальная доза левобупивакаина, которую можно ввести в течение 24 ч, равна 400 мг. При лечении болевого синдрома в послеоперационном периоде доза препарата не должна превышать 18,75 мг/ч.
Максимальные дозы препарата в акушерской практике
- Для анестезии во время операции кесарева сечения препарат нельзя вводить в концентрации, превышающей 5,0 мг/мл (см. раздел «Противопоказания»). Максимальная рекомендуемая доза составляет 150 мг.
- При эпидуральной инфузии с целью обезболивания родов доза левобупивакаина не должна быть больше 12,5 мг/ч.
Максимальные дозы препарата у детей
- Максимальная рекомендуемая доза препарата для анальгезии у детей (при подвздошно-паховой или подвздошно-подчревной блокаде) составляет 1,25 мг/кг с одной стороны.
- Необходима коррекция максимальной дозы в зависимости от массы тела, конституции и физического статуса пациента/ребенка.
- Эффективность и безопасность применения левобупивакаина вне указанных показаний не установлена.
Максимальные дозы препарата у пациентов особых групп
- У пожилых и ослабленных пациентов, а также при острых заболеваниях доза левобупивакаина должна быть снижена в соответствии с данными физикального статуса.
- При введении препарата для купирования боли в послеоперационном периоде необходимо учитывать дозу анестезирующего средства, введенного во время хирургического вмешательства. Данных о применении препарата у пациентов с тяжелым поражением печени нет (см. разделы
- «Особые указания» и «Фармакокинетика»).
Таблица 1. Рекомендуемые дозы препарата при наиболее часто используемых блокадах.
Концентрация (мг/мл)1 | Доза | Степень моторной блокады | |
Анестезия при хирургических вмешательствах | |||
Эпидуральное болюсное2 (медленное) введение препарата при хирургических вмешательствах | |||
— Взрослые | 5,0 — 7,5 | 10-20 мл (50— 150 мг) | От умеренной до полной |
Медленное эпидуральное Введение препарата3 при операции кесарева сечения | 5,0 | 15 -30 мл (75 -150 мг) | От умеренной до полной |
Интратекальное введение | 5,0 | 3 мл (15 мг) | От умеренной до полной |
Блокада периферических нервов | 2,5 -5,0 | 1 -40 мл (2,5 — 150 мг) максимально) | От умеренной до полной |
Подвздошно-паховая илиподвздошно-подчревная блокада у детей от 6 мес6 — 12 лет | 2,5 | 0,5 мл/кг (1,25 мг/кг с одной стороны) | Не применимо |
5,0 | 0,25 мл/кг (1,25 мг/кг с одной стороны) | ||
Анестезия при офтальмологических операциях (перибульбарная блокада) | 7,5 | 5 — 15 мл (37,5 -112,5 мг) | От умеренной до полной |
Местная инфильтрационная анестезия | |||
— Взрослые | 2,5 | 1 — 60 мл (2,5 — 150 мг) максимально) | Не применимо |
Купирование болевого синдрома4 | |||
Обезболивание родов (эпидуральное болюсное введение5) | 2,5 | 6 — 1О мл (15 — 25 мг) | От минимальной до умеренной |
Обезболивание родов (эпидуральная инфузия) | 1,25 | 4 — 10 мл/ч (5 — 12,5 мг/ч) | От минимальной до умеренной |
Обезболивание в послеоперационном периоде | 1,25 | 10-15 мл/ч (12,5- 18,75 мг/ч) | От минимальной до умеренной |
2,5 | 5 — 7,5 мл/ч (12,5 — 18 75 мг/ч) |
- левобупивакаин в виде раствора для инъекций для приготовления инфузий существует в концентрациях 5,0 мг/мл и 7,5 мг/мл.
- вводить в течение 5 мин
- вводить в течение 15 — 20 мин.
- при применении препарата в сочетании с другими лекарственными средствами для купирования болевого синдрома, например, с опиоидными анальгетиками, дозу левобупивакаина следует уменьшить; также предпочтительнее применять более низкие концентрации раствора (например, 1,25 мг/мл).
- минимальный рекомендуемый интервал между интермиттирующими инъекциями равен 15 мин.
- клинические данные по применению у детей младше 6 месяцев отсутствуют.
Раствор не содержит консервантов и должен использоваться немедленно после вскрытия ампулы. Остатки раствора должны быть утилизированы.
Взаимодействия с другими лекарственными средствами
В исследованиях in vitro показано, что в метаболизме левобупивакаина участвуют изоферменты цитохрома Р450 СУРЗА4 и СУР1А2. На превращения левобупивакаина могут влиять ингибиторы изофермента СУРЗА4 (в частности, кетоконазол) и изофермента СУР1А2 (например, метилксантины), хотя клинических исследований таких взаимодействий не проводилось.
Левобупивакаин следует с осторожностью применять у пациентов, получающих антиаритмические препараты со свойствами местных анестетиков (мексилетин) и антиаритмические препараты III класса (при применении последних могут развиваться аддитивные токсические эффекты).
Клинических исследований по оценке действия левобупивакаина при его комбинации с эпинефрином не проводилось.
Особые указания
Все виды местной или регионарной анестезии следует выполнять в хорошо оснащенном медицинском учреждении, персонал должен иметь опыт проведения регионарной анестезии, а также уметь диагностировать возможные нежелательные реакции и проводить соответствующее лечение.
Левобупивакаин может вызывать аллергические реакции, нарушения со стороны сердечно сосудистой системы и неврологические нарушения.
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, с тяжелыми нарушениями ритма сердца, регионарную анестезию левобупивакаином нужно проводить с осторожностью (см. раздел «С осторожностью»).
В пострегистрационном периоде наблюдения отмечались случаи хондролиза у пациентов, получающих непрерывную инфузию местных анестетиков в послеоперационном периоде внутрисуставно. Большинство сообщений о случаях хондролиза относились к плечевому суставу. Из-за множества сопутствующих факторов и несоответствий в научной литературе относительно механизма действия, причинно-следственная связь не была установлена.
Левобупивакаин не показан для непрерывного внутрисуставного введения.
У пациентов с предшествующими заболеваниями ЦНС попадание местного анестезирующего средства в ЦНС при эпидуральном введении может повлечь за собой обострение этих заболеваний. Поэтому при планировании эпидуральной анестезии у таких пациентов необходимо проводить соответствующую клиническую оценку.
Эпидуральная анестезия
Концентрированный раствор левобупивакаина (0,5 -0,75%) при эпидуральной анестезии нужно вводить дробно по 3 — 5 мл, постепенно увеличивая дозу, при этом интервал между введениями должен быть достаточным для того, чтобы успеть определить токсические проявления в случае попадания лекарственного средства в просвет сосуда или интратекально. Описаны случаи тяжелой брадикардии, снижения артериального давления и дыхательной недостаточности с остановкой сердечной деятельности при применении местных анестезирующих средств (некоторые из этих случаев закончились летальным исходом). При необходимости введения большой дозы левобупивакаина, например, при эпидуральной блокаде, рекомендуется ввести предварительную тестовую дозу с 3 — 5 мл лидокаина с эпинефрином. Непреднамеренное попадание препарата в сосудистое русло можно распознать по временному нарастанию частоты сердечных сокращений, а случайное попадание его в подоболочечное пространство — по симптомам спинальной блокады. При продолжительном (интермиттирующем) введении левобупивакаина через катетер необходимо выполнять аспирационную пробу (перед первой и каждой последующей дополнительной инъекцией). Попадание препарата внутрь сосуда возможно даже при отсутствии крови в шприце во время аспирационной пробы. При выполнении эпидуральной анестезии рекомендуется вначале ввести тестовую дозу и отслеживать действие левобупивакаина до начала введения всего препарата целиком.
Любые анестезирующие средства местного действия при эпидуральном введении могут вызвать снижение артериального давления и брадикардию. В связи с этим у всех пациентов должен быть обеспечен венозный доступ. Также необходимо убедиться в наличии соответствующих растворов, вазопрессоров, анестезирующих средств с противосудорожным действием, миорелаксантов, атропина и оборудования для реанимационных мероприятий (см. раздел «Передозировка»).
Эпидуральная анальгезия
Имеются пострегистрационные данные о развитии синдрома конского хвоста и появлении признаков нейротоксичности (см. раздел «Побочное действие»), которые были связаны во времени с введением левобупивакаина с целью эпидуральной анальгезии на протяжении 24 часов и более. При инфузии препарата дольше 24 часов такие явления были более тяжелыми, в некоторых случаях после них сохранялись остаточные явления. В связи с этим введение препарата длительностью более 24 часов следует осуществлять очень осторожно и только тогда, когда польза для пациента значительно превышает риск.
При введении любого местного анестезирующего средства необходимо выполнять аспирацию крови или спинномозговой жидкости (когда это необходимо) перед инъекцией основной и каждой последующей доз, чтобы избежать попадания препарата в просвет сосуда или интратекально. Однако отрицательная аспирационная проба не гарантирует от попадания препарата в сосудистое русло или подоболочечное пространство. У пациентов, получающих другие местные анестетики либо препараты, схожие по структуре с местными анестетиками амидного типа, левобупивакаин следует применять с осторожностью из-за аддитивного токсического действия этих лекарственных средств.
Регионарные блокады крупных нервных стволов
В целях обеспечения функционального венозного доступа пациенту должны внутривенно поступать жидкости через постоянный катетер. Чтобы в плазме крови не создавалась высокая концентрация препарата и не развивались серьезные нежелательные реакции, следует применять наименьшую дозу левобупивакаина, позволяющую достичь эффективной анестезии. Нельзя вводить большой объем анестезирующего средства с высокой скоростью, по возможности препарат нужно вводить фракционно, постепенно увеличивая дозу.
Местная анестезия в области головы и шеи
Введение даже небольших доз левобупивакаина в область головы и шеи (при ретробульбарной блокаде, при блокаде во время стоматологических вмешательств и при блокаде звездчатого ганглия) может вызвать тяжелые нежелательные реакции, сходные с таковыми при системных токсических эффектах после случайной внутрисосудистой инъекции препарата в большей дозе. Введение препарата требует предельной осторожности. Возможно развитие реакций, вызванных внутриартериальной инъекцией анестезирующего средства и попаданием его в церебральный кровоток ретроградным путем. Нежелательные реакции также могут быть связаны с пункцией твердой мозговой оболочки зрительного нерва при ретробульбарной блокаде с диффузией какого-либо местного анестезирующего средства по субдуральному пространству в средний мозг. Необходимо проводить постоянное наблюдение и тщательное мониторирование показателей дыхательной и сердечной деятельности у пациентов, у которых выполняются эти виды блокад. Также должны быть доступны оборудование для реанимационных мероприятий и персонал, имеющий соответствующую подготовку.
Применение препарата в хирургической офтальмологии
Специалисты, выполняющие ретробульбарную блокаду, должны помнить о возможности развития остановки дыхания при местном введении анестезирующего средства. Как и при других вариантах регионарной анестезии, перед проведением ретробульбарной блокады необходимо убедиться в наличии оборудования, персонала и лекарственных препаратов для лечения таких нарушений, как угнетение или остановка дыхания, судороги, возбуждение или подавление сердечной деятельности. Как и после других видов анестезии, после проведения ретробульбарной блокады необходимо постоянное наблюдение для отслеживания описанных нежелательных реакций. ·
Особые группы пациентов
Применение у ослабленных и пожилых пациентов, а также у пациентов с острыми заболеваниями
Левобупивакаин у ослабленных и пожилых пациентов, а также у пациентов с острыми заболеваниями следует применять с осторожностью (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Нарушение функции печени
Так как левобупивакаин метаболизируется в печени, пациентам с заболеваниями печени или со снижением печеночного кровотока (например, при циррозе или алкогольной болезни печени) препарат нужно назначать с осторожностью (см. раздел «С осторожностью»). Данный лекарственный препарат содержит 3,6 мг/мл натрия, что нужно учитывать при применении у пациентов, получающих диету с контролируемым содержанием натрия.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
Левобупивакаин может оказывать значительное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Необходимо предупредить пациентов о недопустимости управления транспортными средствами и работы с механизмами до разрешения всех эффектов анестезии и прямых последствий оперативного вмешательства.
Информация для данной статьи взята из инструкции к препарату Левобупивакаин