• Депрессивные эпизоды средней и тяжелой степени тяжести
• Рекуррентное депрессивное расстройство
  • Результаты исследований, в которых пациенты принимали пароксетин до 1 года, свидетельствуют о том, что он эффективно предотвращает рецидивы и возвращение симптомов депрессии.
• Обсессивно-компульсивное расстройство
  • Пароксетин эффективен при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), в том числе и в качестве средства поддерживающей и профилактической терапии.
  • Согласно данным плацебо-контролируемых исследований эффективность пароксетина при лечении ОКР поддерживалась по крайней мере в течение 1 года.
  • Кроме того, пароксетин эффективно предотвращает рецидивы ОКР.
• Паническое расстройство
  • Пароксетин эффективен при лечении панического расстройства с агорафобией и без нее, в том числе в качестве средства поддерживающей и профилактической терапии.
  • Установлено, что при лечении панического расстройства комбинация пароксетина и когнитивно-поведенческой терапии значимо эффективнее, чем изолированное применение когнитивно-поведенческой терапии.
  • Согласно данным плацебо-контролируемых исследований эффективность пароксетина при лечении панического расстройства поддерживалась более 1 года. Кроме того, пароксетин эффективно предотвращает рецидивы панического расстройства.
• Социальная фобия
  • Пароксетин является эффективным средством лечения социальной фобии, в том числе и в качестве длительной поддерживающей и профилактической терапии.
  • Постоянная эффективность пароксетина при длительном лечении социальной фобии была продемонстрирована в исследовании по предотвращению рецидивов.
• Генерализованное тревожное расстройство
  • Пароксетин эффективен при лечении генерализованного тревожного расстройства, в том числе и в качестве длительной поддерживающей и профилактической терапии.
  • Постоянная эффективность пароксетина при длительном лечении генерализованного тревожного расстройства была продемонстрирована в исследовании по предотвращению рецидивов.
• Посттравматическое стpeccoвoe расстройство
  • Пароксетин эффективен при лечении посттравматического стрессового расстройства.

• Депрессивные эпизоды средней и тяжелой степени тяжести
• Рекуррентное депрессивное расстройство. Результаты исследований, в которых пациенты принимали пароксетин на протяжении до 1 года, показали, что препарат эффективно предотвращает рецидивы депрессии.
• Обсессивно-компульсивное расстройство. Пароксетин эффективен при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), в том числе и в качестве средства поддерживающей и профилактической терапии. Согласно данным плацебо-контролируемых исследований эффективность пароксетина при лечении ОКР поддерживалась по крайней мере в течение 1 года. Кроме того, пароксетин эффективно предотвращает рецидивы ОКР.
• Паническое расстройство. Пароксетин эффективен при лечении панического расстройства с агорафобией и без нее, в том числе в качестве средства поддерживающей и профилактической терапии. Установлено, что при лечении панического расстройства комбинация пароксетина и когнитивно-поведенческой терапии значимо эффективнее, чем изолированное применение когнитивно-поведенческой терапии. Согласно данным плацебо-контролируемых исследований эффективность пароксетина при лечении панического расстройства поддерживалась более 1 года. Кроме того, пароксетин эффективно предотвращает рецидивы панического расстройства.
• Coциальнaя фобия. Пароксетин является эффективным средством лечения социальной фобии, в том числе и в качестве длительной поддерживающей и профилактической терапии.
• Генерализованное тревожное расстройство. Пароксетин эффективен при лечении генерализованного тревожного расстройства, в том числе и в качестве длительной поддерживающей и профилактической терапии. Пароксетин также эффективно предотвращает рецидивы при данном расстройстве.
• Посттравматическое стрессовое расстройство. Пароксетин эффективен при лечении посттравматического стрессового расстройства.

• гиперчувствительность к любому из компонентов препарата (то есть к пароксетину или какому-либо из вспомогательных веществ см. раздел «Состав»);
• одновременный прием с ингибиторами МАО (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).
  • В исключительных случаях линезолид (антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором МАО) допускается комбинировать с пароксетином при условии, что приемлемые альтернативы лечения линезолидом недоступны и потенциальная польза применения линезолида превосходит риск развития серотонинового синдрома или злокачественного нейролептического синдрома как реакции у определенного пациента.
  • Должно быть доступно оснащение для тщательного наблюдения за симптомами серотонинового синдрома и мониторинга артериального давления.
  • Лечение пароксетином допускается:
    • через 2 недели после прекращения лечения необратимыми ингибиторами МАО;
    • не менее чем через 24 часа после прекращения ·лечения обратимыми ингибиторами МАО (моклобемид, линезолид, метиленовый синий);
    • должно пройти не менее 1 недели между отменой пароксетина и началом терапии любым ингибитором МАО;
• одновременный прием тиоридазина.
  • Пароксетин не следует применять в комбинации с тиоридазином, поскольку, как и другие препараты, угнетающие активность печеночного изофермента CYP2D6, пароксетин может повышать концентрации тиоридазина в плазме, что может привести к удлинению интервала QTc и связанной с этим желудочковой аритмии типа «пируэт» (torsades de pointes), потенциально угрожающей жизни, и внезапной смерти;
• одновременное применение с пимозидом.
  • Пароксетин не следует применять в комбинации с пимозидом, так как пароксетин может повышать концентрацию пимозида в плазме, что может привести к удлинению интервала QT и тяжелым аритмиям, включая аритмии типа «пируэт»;
• беременность и период грудного вскармливания;
• применение у детей и подростков младше 18 лет.
  • Контролируемые клинические исследования пароксетина при лечении депрессии у детей и подростков не доказали его эффективность, поэтому препарат не показан для лечения указанной возрастной группы.
  • Безопасность и эффективность пароксетина не изучалась при применении у пациентов младшей возрастной категории (младше 7 лет).

С осторожностью

• Печеночная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• закрытоугольная глаукома;
• гиперплазия предстательной железы;
• мания;
• патология сердца (аритмии, острый инфаркт миокарда);
• эпилепсия;
• судорожные состояния;
• назначение электроимпульсной терапии;
• прием препаратов, повышающих риск кровотечения;
• наличие факторов риска повышенной кровоточивости и заболевания, повышающие риск кровоточивости;
• пожилой возраст.

• Гиперчувствительность к пароксетину и любому другому компоненту, входящему в состав препарата;
• Одновременный прием с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО)
  • В исключительных случаях линезолид (антибиотик, который является обратимым неселективным ингибитором МАО) может назначаться в сочетании с пароксетином при условии, что приемлемые альтернативы лечения линезолидом недоступны и потенциальная польза применения линезолида превосходит риски развития серотонинового синдрома или злокачественного нейролептического синдрома, как реакции у определенного пациента.
• Должно быть доступно оборудование для тщательного наблюдения за симптомами серотонинового синдрома и мониторинга артериального давления.
• Лечение пароксетином допускается:
  • через 2 недели после прекращения _приема необратимыми ингибиторами МАО;
  • не менее чем через 24 часа после прекращения лечения обратимыми ингибиторами МАО (например, моклобемидом, линезолидом, метиленовым синим);
  • должно пройти не менее 1 недели между отменой пароксетина и началом терапии любым ингибитором МАО;
• Пароксетин противопоказан для применения в комбинации с тиоридазином, поскольку, как и в случае других препаратов, которые ингибируют печеночный изофермент СУР450 2D6, пароксетин может повышать уровень тиоридазина в плазме, что может привести к удлинению интервала QTc и связанной с этим тяжелой желудочковой аритмией типа «пируэт» (toгsades de pointes) и внезапной смерти;
• Пароксетин противопоказан для применения в комбинации с пимозидом;
• Дети и подростки младше 18 лет.
  • Контролируемые клинические исследования пароксетина при лечении депрессивных эпизодов средней и тяжелой степени тяжести и рекуррентного депрессивного расстройства и у детей и подростков не доказали его эффективность, поэтому пароксетин не показан для лечения указанной возрастной группы.
  • Безопасность и эффективность пароксетина не изучались при применении у пациентов младшей возрастной категории (младше 7 лет).

С осторожностью

• Печеночная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• закрытоугольная глаукома;
• гиперплазия предстательной железы;
• мания;
• патология сердца;
• эпилепсия;
• судорожные состояния;
• назначение электроимпульсной терапии;
• прием препаратов, повышающих риск кровотечения;
• наличие факторов риска повышенной кровоточивости и заболевания, повышающие риск кровоточивости, пожилой возраст.

Фертильность

По данным исследований на животных пароксетин может влиять на качественные характеристики спермы.

Данные исследований человеческого материала in vitro могут указывать на некоторое влияние на качественные характеристики спермы, однако в сообщениях о случаях применения у человека некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (включая пароксетин) было показано, что влияние на качественные характеристики спермы оказалось обратимым.

До настоящего времени не наблюдалось влияния на фертильность человека.

Беременность

Исследования на животных не выявили у пароксетина тератогенной или избирательной эмбриотоксической активности.

Эпидемиологические исследования исходов беременности при приеме антидепрессантов в первом триместре выявили увеличение риска врожденных аномалий, в частности, ССС (например, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок), связанных с приемом пароксетина. По имеющимся данным встречаемость дефектов ССС при применении пароксетина во время беременности приблизительно равна 1/50, тогда как ожидаемая встречаемость таких дефектов в общей популяции приблизительно равна 1/100 новорожденных.

При назначении пароксетина необходимо рассмотреть возможность альтернативного лечения беременных и планирующих беременность женщин. Пароксетин следует назначать только в случае, если потенциальная польза от его применения превышает потенциальный риск. Если будет принято решение о прекращении лечения пароксетином при беременности, врач должен следовать рекомендациям разделов «Способ применения и дозы» — «Отмена пароксетина» и «Особые указания» — «Симптомы, наблюдаемые при прекращении лечения пароксетином у взрослых».

Есть сообщения о преждевременных родах у женщин, которые получали во время беременности пароксетин или другие СИОЗС, однако причинно-следственная связь между приемом этих препаратов и преждевременными родами не установлена.

Данные наблюдений свидетельствуют о повышенном риске (менее чем в два раза) послеродового кровотечения после применения препаратов групп СИОЗС/СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) в течение одного месяца до родов.

Необходимо наблюдать за состоянием здоровья тех новорожденных, матери которых принимали пароксетин на поздних сроках беременности, поскольку имеются сообщения об осложнениях у новорожденных, подвергавшихся воздействию пароксетина или других СИОЗС в третьем триместре беременности. Однако причинно-следственная связь между упомянутыми осложнениями и этой медикаментозной терапией не подтверждена. Описанные клинические осложнения включали: респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судорожные припадки, нестабильность температуры, трудности с кормлением, рвоту, гипогликемию, артериальную гипертензию, артериальную гипотензию, гиперрефлексию, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражительность, летаргию, постоянный плач и сонливость. В некоторых сообщениях данные симптомы были описаны как неонатальные проявления синдрома «отмены». В большинстве случаев описанные осложнения возникали сразу после родов или вскоре после них (в течение 24 часов).

По данным эпидемиологических исследований прием СИОЗС (включая пароксетин) во время беременности, особенно на поздних сроках, сопряжен с увеличением риска развития персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Повышенный риск наблюдается у детей, рожденных от матерей, принимавших СИОЗС на поздних сроках беременности, и в 4-5 раз превышает наблюдаемый в общей популяции (1-2 на 1000 случаев беременности).

Результаты исследований на животных показали репродуктивную токсичность препарата, но прямого неблагоприятного влияния в отношении беременности, развития эмбриона и плода, родов или постнатального развития показано не было.

Период грудного вскармливания

В грудное молоко проникают незначительные количества пароксетина. В опубликованных исследованиях у детей, находящихся на грудном вскармливании, сывороточная концентрация пароксетина была неопределяемой (<2 нг/мл) или очень низкой (< 4 нг/мл). У детей никаких признаков воздействия препарата выявлено не было. Тем не менее, пароксетин не следует применять во время грудного вскармливания за исключением тех случаев, когда его польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка.

Фертильность

Данные исследований на животных показали, что пароксетин может влиять на качественные характеристики спермы. Результаты исследования человеческого материала in vitгo могут указывать на некоторое влияние на качественные характеристики спермы, однако сообщения о случаях у людей. при приеме некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), включая пароксетин, показали, что влияние на качественные характеристики спермы оказалось обратимым.

До настоящего не наблюдалось влияние препарата на фертильность у человека.

Беременность

Исследования на животных не выявили у пароксетина тератогенной или избирательной эмбриотоксической активности.

Эпидемиологические исследования исходов беременности при приеме антидепрессантов в первом триместре свидетельствуют об увеличении риска врожденных аномалий, в частности, сердечно-сосудистой системы (например, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок), связанных с приемом пароксетина. По имеющимся данным частота развития дефектов сердечно-сосудистой системы у новорожденных при применении пароксетина во время беременности составляет приблизительно 1/50 по сравнению с ожидаемой частотой таких дефектов в общей популяции, которая приблизительно составляет 1/100 новорожденных.

Пароксетин следует применять во время беременности только по строгим показаниям.

Лечащий врач должен рассмотреть выбор альтернативных методов лечения у женщин, которьiе беременны или планируют забеременеть. Пароксетин следует назначать только в случае, если потенциальная польза превышает возможный риск. Следует избегать резкого прекращения приема во время беременности. Если будет принято решение о прекращении лечения пароксетином при беременности, врач должен следовать рекомендациям разделов «Способ применения и дозы» («Отмена пароксетина») и «Особые указания» («Симптомы, наблюдаемые при прекращении лечения пароксетином у взрослых»).

Зарегистрированы сообщения о преждевременных родах у женщин, которые получали во время беременности пароксетин или другие препараты группы СИОЗС, однако причинно­следственная связь между приемом этих препаратов и преждевременными родами не установлена.

Данные наблюдений свидетельствуют о повышенном риске (менее, чем в 2 раза) послеродового кровотечения после применения препаратов группы СИОЗС в течение одного месяца до родов.

Следует наблюдать за состоянием здоровья новорожденных, матери которых принимали пароксетин на поздних сроках беременности, поскольку имеются сообщения об осложнениях

у новорожденных, связанных с применением пароксетина или других препаратов группы СИОЗС в третьем триместре беременности. Однако причинно-следственная связь между упомянутыми осложнениями и этой лекарственной терапией не подтверждена.

Описанные клинические осложнения включали: респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судорожные припадки, нестабильность температуры, трудности с кормлением, рвоту, гипогликемию, артериальную гипертензию, артериальную’ гипотензию, гиперрефлексию, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражительность, летаргию, постоянный плач, сонливость и трудности со сном. В некоторьiх сообщениях симптомы бьши описаны как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев описанные осложнения возникали сразу после родов или вскоре после них (<24 ч).

Эпидемиологические даннь1е позволили предположить, что прием препаратов группы СИОЗС (включая пароксетин) во время беременности, в частности на поздних сроках, может иметь повышенный риск развития хронической легочной гипертонии у новорожденного (ХЛГН). Повышенный риск наблюдается у детей, рожденных от матерей, принимавших препараты группы СИОЗС на поздних сроках беременности, и в 4-5 раз превышает наблюдаемый в общей популяции (1-2 случая ХЛГН на 1000 случаев беременностей).

Результаты исследований на животных свидетельствуют о репродуктивной токсичности препарата, но прямое неблагоприятное влияние в отношении беременности, развития эмбриона и плода, родов или постнатального развития не установлено.

Период грудного вскармливания

В грудное молоко проникает незначительное количество пароксетина. В опубликованных исследованиях с участием детей, находящихся на грудном вскармливании, сывороточная концентрация пароксетина бьша неопределяемой (<2 нг/мл) или очень низкой (<4 нг/мл). У детей никаких признаков воздействия препарата выявлено не было. Тем не менее, пароксетин не следует принимать во время грудного вскармливания за исключением тех случаев, когда его польза для матери превышает потенциальные риски для ребенка.

• Пароксетин рекомендуется принимать внутрь 1 раз в сутки утром во время еды.
• Таблетку следует глотать целиком, не разжевывая, запивая водой.
• Нанесенная риска позволяет при необходимости делить таблетку с дозировкой 20 мг пополам для получения дозы 10 мг.

Депрессивные эпизоды средней и тяжелой степени и рекуррентное депрессивное расстройство

• Рекомендуемая доза — 20 мг/сут.
• При необходимости, в зависимости от клинического ответа возможно постепенное увеличение дозы на 10 мг/сут (с интервалом не менее 1 недели) до максимальной дозы 50 мг/сут.
• Как и при лечении любыми антидепрессантами, следует оценивать эффективность терапии и при необходимости корректировать дозу пароксетина через 2-3 недели после начала лечения и в дальнейшем в зависимости от клинических показаний.
• Для купирования депрессивных симптомов и предотвращения рецидивов необходимо соблюдать адекватную длительность купирующей и поддерживающей терапии. Этот период может составлять несколько месяцев.

Обсессивно-компульсивное расстройство

• Рекомендуемая доза — 40 мг/сут.
• Лечение начинают с дозы 20 мг/сут, которую можно повышать на 10 мг/сут (с интервалом не менее 1 недели).
• Максимальная суточная доза — 60 мг. Необходимо соблюдать адекватную длительность терапии (несколько месяцев и дольше).

Паническое расстройство

• Рекомендуемая доза — 40 мг/сут.
• Начальная доза — 10 мг/сут (для снижения возможного риска развития обострения панической симптоматики, которая может возникать в начале лечения любыми антидепрессантами), с последующим еженедельным увеличением на 10 мг/сут в зависимости от клинического ответа.
• При необходимости доза может быть увеличена до максимальной 60 мг/сут. Необходимо соблюдать адекватную длительность терапии (до нескольких месяцев и дольше).

Социальная фобия

• Рекомендуемая доза составляет 20 мг/сут.
• При необходимости доза может быть увеличена на 10 мг/сут (с интервалом не менее 1 недели) в зависимости от клинического ответа.
• Максимальная суточная доза — 50 мг.

Генерализованное тревожное расстройство

• Рекомендуемая доза — 20 мг/сут.
• При необходимости доза может быгь увеличена на 10 мг/сут (с интервалом не менее 1 недели) в зависимости от клинического ответа.
• Максимальная суточная доза — 50 мг.

Посттравматическое стрессовое расстройство

• Рекомендуемая доза — 20 мг/сут.
• При необходимости доза может быть увеличена на 10 мг/сут (с интервалом не менее 1 недели) в зависимости от клинического ответа.
• Максимальная суточная доза — 50 мг.

Общая информация

Отмена пароксетина

• Как и при лечении другими психотропными препаратами, следует избегать резкой отмены пароксетина.
• Может быть рекомендована следующая схема отмены: снижение суточной дозы на 10 мг в неделю; после достижения дозы 20 мг/сут пациенты продолжают принимать эту дозу в течение 1 недели, и лишь после этого препарат отменяют полностью.
• Если симптомы отмены развиваются во время снижения дозы или после отмены препарата, целесообразно возобновить прием ранее назначенной дозы.
• В последующем врач может продолжить снижение дозы, но более медленное.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

• У пациентов пожилого возраста концентрация пароксетина в плазме крови может быть повышена, однако диапазон его концентраций в плазме совпадает с таковым у более молодых пациентов.
• У данной категории пациентов терапию следует начинать с дозы, рекомендуемой для взрослых, которая может быть повышена до 40 мг/сут.

Пациенты с нарушением функции почек или печени

• Концентрация пароксетина в плазме крови увеличивается у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) и у пациентов с нарушением функции печени.
• Таким пациентам следует назначать дозы препарата, находящиеся на нижней границе диапазона терапевтических доз.

Дети и подростки (младше 18 лет)

• Применение пароксетина у детей и подростков (младше 18 лет) противопоказано.

• Капли принимают внутрь, 1 раз в сутки, утром, во время еды.
• Капли следует разбавлять водой.
• Доза подбирается индивидуально в течение первых двух-трех недель после начала терапии и впоследствии при необходимости корректируется.
• 1 мл раствора соответствует 20 каплям, что эквивалентно 10 мг пароксетина. Одна капля
• соответствует 0,5 мг пароксетина.

Подбор дозы

Депрессивные эпизоды средней и тяжелой степени тяжести и рекуррентное расстройство

• Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки.
• В случае необходимости в зависимости от клинического ответа дозу постепенно увеличивают на 10 мг в сутки (с интервалом не менее 1 недели) до максимальной суточной дозы 50 мг.
• Как и в случае всех антидепрессантов, доза должна быть пересмотрена и скорректирована, если необходимо, в течение 3-4 недель после начала терапии, а затем в соответствии с клиническими симптомами.
• Пациенты с депрессией должны проходить лечение в течение достаточного длительного периода времени, по крайней мере, 6 месяцев, чтобы гарантировать исчезновение симптомов.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

• Рекомендуемая терапевтическая доза составляет 40 мг в сутки.
• Лечение следует начинать с дозы 20 мг/сутки с последующим еженедельным увеличением на 10 мг.
• Если после нескольких недель приема рекомендуемой дозы наблюдается недостаточный ответ, доза может быть увеличена максимум до 60 мг в сутки.
• Пациенты с ОКР должны проходить лечение в течение достаточного длительного периода времени, чтобы гарантировать исчезновение симптомов. Этот период может составлять несколько месяцев.

Паническое расстройство

• Рекомендуемая терапевтическая доза составляет 40 мг в сутки.
• Лечение следует начинать с дозы 10 мг в сутки с последующим еженедельным увеличением на 10 мг в зависимости от реакции пациента до рекомендуемой дозы.
• Низкая начальная стартовая доза рекомендуется для сведения к минимуму возможного ухудшения симптоматики паники, которая возникает на ранних стадиях лечения этого расстройства.
• Если после нескольких недель приема рекомендуемой дозы наблюдается недостаточный ответ, доза может быть увеличена максимум до 60 мг в сутки.
• Пациенты с паническим расстройством должны проходить лечение в течение достаточного длительного периода времени, чтобы гарантировать исчезновение симптомов. Этот период может составлять несколько месяцев.

Социальная фобия

• Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки.
• При отсутствии эффекта в течение как минимум двух недель возможно увеличение дозы с шагом 10 мг в сутки (в зависимости от клинического эффекта) до максимальной дозы — 50 мг в сутки.

Генерализованное тревожное расстройство

• Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки.
• При отсутствии эффекта в течение как минимум двух недель возможно увеличение дозы с шагом в 10 мг в сутки до максимальной дозы — 50 мг/сутки.

Посттравматическое стрессовое расстройство

• Рекомендуемая доза составляет 20 мг в сутки.
• При необходимости рекомендуется увеличение дозы пароксетина с шагом 10 мг в сутки до максимальной дозы- 50 мг в сутки в зависимости oт клинического ответа.

Отмена пароксетина

• Как и при лечении, другими психотропными препаратами, следует избегать резкой отмены препарата.
• Схема постепенного уменьшения дозы, использованная в клинических исследованиях, вкmочала снижение суточной дозы на 10 мг в неделю.
• После достижения дозы 20 мг в сутки пациенты продолжали принимать эту дозу в течение 1 недели, и лишь после этого препарата отменяли полностью.
• Если симптомы отмены возникают во время снижения дозы или после отмены препарата, целесообразно рассмотреть вопрос о возобновлении ранее назначенной дозы.
• В последующем врач может продолжать снижение дозы, но постепенно.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

• У пациентов пожилого возраста концентрация пароксетина в плазме крови может увеличиваться, но диапазон его концентраций в плазме крови совпадает с таковым у более молодых пациентов.
• У данной категории пациентов прием препарата должен начинаться со стартовой дозы для взрослых, но максимальная доза не должна превышать 40 мг в сутки.

Пациенты с нарушениями функции почек или печени

• Концентрация пароксетина в плазме крови увеличивается у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) или у пациентов с нарушением функции печени.
• Поэтому таким пациентам следует назначать дозы препарата, находящиеся на нижней границе диапазона терапевтических доз.

Дети и подростки (младше 18 лет)

• Применение пароксетина у детей и подростков (младше 18 лет) противопоказано, т.к. его безопасность и эффективность в этой популяции не установлены.

Серотонинергические препараты

Применение пароксетина, как и других препаратов группы СИОЗС, одновременно с серотонинергическими препаратами (включая L-триптофан, триптаны, трамадол, препараты группы СИОЗС, фентанил, соли лития и растительные средства, содержащие зверобой продырявленный) может вызывать эффекты, связанные с 5-НТ рецепторами (серотониновый синдром), необходимо соблюдать осторожность и проводить тщательный клинический мониторинг.

Одновременное применение пароксетина с ингибиторами МАО (включая линезолид — антибиотик, трансформирующийся в неселективный ингибитор МАО) и метилтиониния хлоридом (метиленовый синий) противопоказано.

Пимозид

В исследовании возможности совместного применения пароксетина и пимозида в однократной низкой дозе (2 мг) было зарегистрировано повышение концентрации пимозида. Данный факт объясняется известным свойством пароксетина угнетать систему CYP2D6. Вследствие узкого терапевтического индекса пимозида и его известной способности удлинять интервал QT одновременное применение пимозида и пароксетина противопоказано.

Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных препаратов

Метаболизм и фармакокинетика пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибирования ферментов, которые участвуют в метаболизме лекарственных препаратов.

При применении пароксетина одновременно с ингибиторами ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств, следует оценить целесообразность использования дозы пароксетина, находящейся на нижней границе диапазона терапевтических доз. Начальную дозу пароксетина корректировать не нужно, если его применяют одновременно с препаратом, который является известным индуктором ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств (например, карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин). Любая последующая корректировка дозы пароксетина должна определяться его клиническими эффектами (переносимость и эффективность).

Фосампренавир/ритонавир

Совместное применение фосампренавира/ритонавира с пароксетином приводило к значительному снижению концентрации пароксетина в плазме крови. Концентрации фосампренавира/ритонавира в плазме крови при одновременном применении с пароксетином были сходны с контрольными значениями из других исследований, что указывает на отсутствие существенного влияния пароксетина на метаболизм фосампренавира/ритонавира. Данные о влиянии долгосрочного совместного применения пароксетина с фосампренавиром/ритонавиром отсутствуют.

Любая корректировка дозы пароксетина должна определяться его клиническими эффектами (переносимость и эффективность).

Проциклидин

Ежедневный прием пароксетина значимо повышает концентрацию проциклидина в плазме крови. При возникновении антихолинергических эффектов дозу проциклидина следует снизить.

Противосудорожные препараты

Одновременное применение пароксетина и противосудорожных препаратов (карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия) не влияет на их фармакокинетический и фармакодинамический профили у пациентов с эпилепсией.

Миорелаксанты

Препараты группы СИОЗС могут уменьшать активность холинэстеразы плазмы крови, что приводит к увеличению продолжительности нервно-мышечного блокирующего действия мивакурия и суксаметония.

Способность пароксетина угнетать изофермент CYP2D6

Как и другие антидепрессанты, включая препараты группы СИОЗС, пароксетин угнетает печеночный изофермент CYP2D6, относящийся к системе цитохрома Р450. Угнетение изофермента CYP2D6 может приводить к повышению концентраций в плазме крови одновременно используемых препаратов, которые метаболизируются этим ферментом. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин), нейролептики фенотиазинового ряда (перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, некоторые антиаритмические средства класса 1С (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол. Не рекомендуется применять пароксетин в сочетании с метопрололом при сердечной недостаточности вследствие узкого терапевтического индекса метопролола при данном показании к применению.

Пароксетин не следует назначать в комбинации с тиоридазином, поскольку, как и другие препараты, угнетающие активность печеночного фермента CYP2D6, пароксетин может повышать концентрации тиоридазина в плазме, что может привести к удлинению интервала QT и связанной с этим аритмии «пируэт» и внезапной смерти.

Способность пароксетина угнетать фермент CYP2D6 может привести к снижению концентрации эндоксифена в плазме крови и, как следствие, снизить эффективность тамоксифена.

Изофермент СУРЗА4

Исследование in vivo при одновременном применении в условиях равновесия пароксетина и терфенадина, который является субстратом изофермента СУРЗА4, показало, что пароксетин не влияет на фармакокинетику терфенадина. В сходном исследовании взаимодействия in vivo не обнаружено влияния пароксетина на фармакокинетику алпразолама, и наоборот. Не ожидается негативного влияния на пациента от одновременного применения пароксетина с терфенадином, алпразоламом и другими препаратами, которые служат субстратом изофермента СУРЗА4.

Препараты, влияющие на рН желудка

Клинические исследования показали, что абсорбция и фармакокинетика пароксетина не зависит или практически не зависит (т.е. существующая зависимость не требует изменения дозы) от приема пищи, антацидов, дигоксина, пропранолола, алкоголя (хотя пароксетин не усиливает негативное влияние алкоголя на психомоторные функции, тем не менее, не рекомендуется одновременно принимать пароксетин и алкоголь).

Пероральные антикоагулянты

Возможно проявление фармакодинамического взаимодействия между пароксетином и пероральными антикоагулянтами. Одновременное применение пароксетина и пероральных антикоагулянтов может вызывать повышение активности антикоагулянтов и риск кровотечения. Следовательно, пароксетин следует с осторожностью применять для лечения пациентов, получающих пероральные антикоагулянты.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетилсалициловая кислота и другие антиагрегантные препараты

Возможно появление фармакодинамического взаимодействия между пароксетином и НПВП/ацетилсалициловой кислотой. Одновременное применение пароксетина и НПВП/ацетилсалициловой кислоты может повысить риск кровотечения.

Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, получающих препараты группы СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, с препаратами, которые воздействуют на функцию тромбоцитов или повышают риск кровотечения (например, атипичные нейролептики, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВП, ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)), а также при лечении пациентов, имеющих в анамнезе нарушения свертываемости крови или состояния, которые могут вызывать предрасположенность к кровотечениям.

Правастатин

Взаимодействие между пароксетином и правастатином наблюдалось в исследованиях, свидетельствующих о том, что совместное применение пароксетина и правастатина может привести к повышению уровня глюкозы в крови. Пациентам с сахарным диабетом, получающим пароксетин и правастатин, может потребоваться коррекция дозы пероральных гипогликемических препаратов и (или) инсулина.

Серотонинергические препараты

Совместное введение пароксетина, как и других препаратов группы СИОЗС, с серотонинергическими препаратами может привести к возникновению 5-НТ-зависимых эффектов (серотониновый синдром). При одновременном применении пароксетина и серотонинергических препаратов (таких как L-триптофан, препараты из группы триптанов, трамадол, препараты группы СИОЗС, литий, фентанил, петидин и препараты зверобоя продырявленного) необходимо соблюдать осторожность и проводить тщательный клинический мониторинг.

Одновременный прием пароксетина с ингибиторами МАО (включая линезолид (антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором МАО) и метилтиониния хлорид (метиленовый синий) противопоказан из-за риска развития серотонинового синдрома.

Пимозид

В исследовании одновременного применения пароксетина (60 мг) и пимозида в однократной низкой дозе (2 мг) было зарегистрировано повышение концентрации пимозида в среднем в 2,5 раза. Данный факт объясняется известным свойством пароксетина ингибировать систему изофермента СУР2D6. В связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его известной способностью удлинять интервал QT одновренное применение пимозида и пароксетина противопоказано.

Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных препаратов

Метаболизм и фармакокинетика пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибирования ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов.

При применении пароксетина одновременно с известным ингибитором ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств, следует рекомендовать применение пароксетина в дозе, находящейся на нижней границе диапазона терапевтических доз. Начальную дозу пароксетина не корректируют, если его применяют одновременно с препаратом, который является известным индукторам ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов (например, карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин) или фосампренавир/ритонавир. Любая последующая коррекция дозы пароксетина (либо после начала, либо после отмены индуктора фермента) должна определяться его клиническим эффектом (переносимостью и эффективностью).

Фосампренавир/ритонавир

Одновременное применение фосампренавира/ритонавира с пароксетином приводило к значительному снижению концентрации пароксетина в плазме крови. Концентрации фосампренавира/ритонавира в плазме крови при одновременном применении с пароксетином были сопоставимы с контрольными значениями из других исследований, что указывает на отсутствие существенного влияния пароксетина на метаболизм фосампренавира/ритонавира. Данные о влиянии длительного одновременного применения пароксетина и фосампренавира/ритонавира отсутствуют. Любая коррекция дозы пароксетина должна определяться его клиническим эффектом (переносимостью и эффективностью).

Проциклидин

Ежедневный прием пароксетина значительно повышает концентрацию проциклидина в плазме крови. При развитии антихолинергических эффектов, дозу проциклидина следует снизить.

Противосудорожные препараты

Одновременный прием пароксетина с противосудорожными препаратами (карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия) не оказывает влияния на их фармакокинетический/фармакодинамический профиль у пациентов с эпилепсией.

Миорелаксанты

Препараты группы СИОЗС могут уменьшать активность холинэстеразы плазмы крови, что приводит к увеличению продолжительности нервно-мышечного блокирующего действия мивакурия и суксаметония.

 Способность пароксетина угнетать изоферменты СУР2D6

Как и другие антидепрессанты, включая другие препараты группы СИОЗС, пароксетин угнетает печеночный изофермент СУР2Dб, относящийся к системе цитохрома Р450. Угнетение изофермента СУР2Dб может приводить к повышению концентрации в плазме крови одновременно принимаемых препаратов, которые метаболизируются этим ферментом. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, дезипрамин, кломипрамин), нейролептики фенотиазинового ряда (перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, некоторые антиаритмические средства 1С класса (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол. Не рекомендуется использовать пароксетин в сочетании с метопрололом при сердечной недостаточности из-за узкого терапевтического индекса метопролола при данном показании к применению.

Необратимое ингибирование системы изофермента СУР2D6 пароксетином может приводить к снижению концентрации эндоксифена в плазме крови и снижению эффективности тамоксифена.

Способность пароксетина угнетать изофермент СУРЗА4

Исследования in vivo при одновременном применении в условиях равновесного состояния пароксетина и терфенадина, который является субстратом изофермента СУРЗА4, показали, что пароксетин не влияет на фармакокинетику терфенадина. В сходном исследовании взаимодействия in vivo не обнаружено влияния пароксетина на фармакокинетику алпразолама, и наоборот. Не ожидается, что одновременное применение пароксетина с терфенадином, алпразоламом и другими препаратами, которые являются субстратом изофермента СУРЗА4, может сопровождаться негативным влиянием на пациента.

Алкоголь

Как и в случае с другими психотропными препаратами, пациентам следует избегать употребления алкоголя при приеме пароксетина.

Препараты, влияющие на рН желудка

В клинических исследованиях показано, что абсорбция и фармакокинетика пароксетина не зависят или практически не зависят (то есть корректировка дозы не требуется) от:

• приема пищи;
• антацидов;
• дигоксина;
• пропранолола.

Пероральные антикоагулянты

 Возможно проявление фармакодинамического взаимодействия между пароксетином и пероральными антикоагулянтами. Одновременный прием пароксетина и пероральных антикоагулянтов может привести к повышению антикоагулянтной активности и риску геморрагического синдрома. Поэтому пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов, которые получают пероральные антикоагулянты.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетилсалицwювая кислота, а также другие антиагрегантные препараты

Возможно проявление фармакодинамического взаимодействия между пароксетином и НПВП/ацетилсалициловой кислотой. Одновременный прием пароксетина и НПВП/ацетилсалициловой кислоты может повысить риск кровотечения.

Следует соблюдать осторожность пациентам, принимающим препараты группы СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, препаратами, которые, как известно, влияют на функцию тромбоцитов или повышают риск кровотечений (например, атипичные нейролептики, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВП, ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), а также при лечении пациентов, имеющих в _анамнезе нарушения свертываемости крови или состояния, которые могут вызывать предрасположенность к кровотечениям.

Дети и подростки (младше 18 лет)

Пароксетин не следует применять у детей и подростков младше 18 лет.

Лечение антидепрессантами детей и подростков с депрессивными эпизодами средней и тяжелой степени тяжести, рекуррентным депрессивным расстройством и другими психическими заболеваниями сопровождается повышенным риском возникновения суицидальных мыслей и суицидального поведения.

В клинических исследованиях нежелательные реакции, связанные с суицидальностью (суицидальные попытки и суицидальные мысли), враждебностью (преимущественно агрессия, девиантное поведение и гневливость), чаще наблюдались у детей и подростков, получавших пароксетин, чем у пациентов этой возрастной группы, которые получали плацебо. В настоящее время отсутствуют данные о долгосрочной безопасности пароксетина для детей и подростков, которые касались бы влияния этого препарата на рост, созревание, когнитивное и поведенческое развитие.

Клиническое ухудшение и суицидальный риск у взрослых

Молодые пациенты, особенно с депрессивными эпизодами средней и тяжелой степени тяжести и рекуррентным депрессивным расстройством, могут быть подвержены повышенному риску возникновения суицидального поведения во время терапии пароксетином. Анализ проведенных плацебо-контролируемых исследований у взрослых, страдающих психическими заболеваниями, свидетельствует об увеличении частоты суицидального поведения у молодых пациентов (в проспективно определенном возрасте 18-24 лет) на фоне приема пароксетина по сравнению с группой плацебо: 17/776 (2,19 %) против 5/542 (0,92 %) соответственно, хотя эта разница не считается статистически значимой. У пациентов более старших возрастных: групп (от 25 до 64 лет и старше 65 лет) увеличения частоты суицидального поведения не наблюдалось. У взрослых всех возрастных групп с депрессивными эпизодами средней и тяжелой степени тяжести и рекуррентным депрессивным расстройством наблюдалось статистически значимое увеличение случаев суицидального поведения на фоне лечения пароксетином по сравнению с группой плацебо (частота суицидальных попыток: 11/3455 (0,32 %) против 1/1978 (0,05 %) соответственно). Однако большинство из этих случаев на фоне приема пароксетина (8 из 11) было зарегистрировано у молодых пациентов в возрасте от 18 до 30 лет. Данные, полученные в исследовании с участием пациентов с депрессивными эпизодами средней и тяжелой степени тяжести и реккурентным расстройством, могут свидетельствовать об увеличении частоты случаев суицидального поведения у пациентов молодого возраста, которое может сохраняться и у пациентов старше 24 лет, страдающих различными психическими расстройствами.

У пациентов с депрессией обострение симптомов этого расстройства и/или появление суицидальных мыслей и суицидального поведения (суицидальность) могут наблюдаться независимо от того, получают ли они антидепрессанты. Этот риск сохраняется до тех пор, пока не будет достигнута выраженная ремиссия. Клинический опыт применения всех антидепрессантов показывает, что риск суицида может увеличиваться на ранних стадиях выздоровления.

Другие психические расстройства, для лечения которых используют пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидального поведения. Эти расстройства также могут сочетаться с депрессивными эпизодами средней и тяжелой степени тяжести и рекуррентным депрессивным расстройством.

Наибольшему риску суицидальных мыслей или суицидальных попыток подвергаются пациенты, имеющие в анамнезе суицидальное поведение или суицидальные мысли, пациенты молодого возраста, а также пациенты с выраженными суицидальными мыслями до начала лечения. Необходимо обеспечить наблюдение за всеми пациентами для своевременного выявления клинического ухудшения (включая новые симптомы) и суицидальности во время всего курса лечения, особенно в начале лечения, или во время изменения дозы препарата (увеличения или снижения).

Пациентов (и тех, кто за ними ухаживает) нужно предупредить о необходимости следить за ухудшением их состояния (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных мыслей/суицидального поведения или мыслей о причинении себе вреда. В случае возникновения этих симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Необходимо помнить, что такие симптомы как ажитация, акатизия или мания могут быть связаны как с основным заболеванием, так и являться последствием применяемой терапии. При возникновении симптомов клинического ухудшения (включая развитие новых симптомов) и/или суицидальных мыслей/суицидального поведения, особенно при внезапном их появлении, нарастании тяжести проявлений, или в том случае, если они не являлись частью предшествующего симптомокомплекса у данного пациента, необходимо пересмотреть режим терапии вплоть до отмены препарата.

Акатизия

В редких случаях лечение пароксетином или другим препаратом группы СИОЗС сопровождается возникновением акатизии, которая проявляется чувством внутреннего беспокойства и психомоторного возбуждения, когда пациент не может спокойно сидеть или стоять; при акатизии пациент обычно испытывает субъективный дискомфорт. Вероятность возникновения акатизии наиболее высока в первые несколько недель лечения.

Серотониновый синдром/злокачественный нейролептический синдром

В редких случаях на фоне лечения пароксетином может возникнуть серотониновый синдром или симптоматика подобная злокачественному нейролептическому синдрому, особенно если пароксетин используют в комбинации с другими серотонинергическими препаратами и/или нейролептиками. Эти синдромы представляют потенциальную угрозу жизни, и поэтому лечение пароксетином необходимо прекратить в случае их возникновения (состояния характеризуются группами таких симптомов, как гипертермия, мышечная ригидность, миоклонус, вегетативные расстройства с возможными быстрыми изменениями показателей жизненно важных функций, изменения психического статуса, включающие спутанность сознания, раздражительность, крайне тяжелую ажитацию, прогрессирующую до делирия и комы) и начать поддерживающую симптоматическую терапию. Пароксетин не должен применяться в комбинации с предшественниками серотонина (такими как L-триптофан, окситриптан) в связи с риском развития серотонинового синдрома.

Мания и биполярное расстройство

Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Принято считать (хотя это не доказано контролируемыми клиническими исследованиями), что лечение такого эпизода одним только антидепрессантом может увеличить вероятность ускоренного развития смешанного/маниакального эпизода у пациентов, подверженных риску возникновения биполярного расстройства. Перед началом лечения антидепрессантом необходимо провести тщательный скрининг для оценки риска возникновения у данного пациента биполярного расстройства; такой скрининг должен включать сбор детального психиатрического анамнеза, включая данные о наличии в семье случаев суицида, биполярного расстройства и депрессии. Пароксетин не предназначен для лечения депрессивного эпизода в рамках биполярного расстройства. Пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих в анамнезе манию.

Тамоксифен

Некоторые исследования показали, что эффективность тамоксифена, оцененная по риску развития рецидива рака молочной железы и летальности, может уменьшаться при совместном применении с пароксетином в результате необратимого ингибирования изофермента CYP2D6. Риск может возрастать при совместном применении в течение длительного времени. При применении тамоксифена для лечения и профилактики рака молочной железы следует рассмотреть возможность использования альтернативных антидепрессантов, которые не оказывают ингибирующего воздействия на изофермент CYP2D6 или оказывают его в меньшей степени.

Переломы костей

По результатам эпидемиологических исследований риска переломов костей выявлена связь переломов костей с приемом антидепрессантов, включая препараты группы СИОЗС. Риск наблюдался в течение курса лечения антидепрессантами и являлся максимальным в начале курса терапии. Возможность переломов костей должна учитываться при применении пароксетина.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным: диабетом лечение препаратами группы СИОЗС может влиять на показатели гликемического контроля. Может потребоваться коррекция дозы инсулина и/или пероральных mпогликемических препаратов.

Ингибиторы МАО

Лечение пароксетином следует начинать осторожно, не ранее чем через 2 недели после прекращения терапии необратимыми ингибиторами МАО или через 24 часа после прекращения лечения обратимыми ингибиторами МАО. Дозу пароксетина нужно повышать постепенно до достижения оптимального терапевтического эффекта.

Нарушения функции почек или печени

Рекомендуется соблюдать осторожность при лечении пароксетином пациентов с тяжелой степенью нарушения функции почек или пациентов с нарушениями функции печени.

Эпилeпcия

Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов с эпилепсией.

Судорожные припадки

Частота судорожных припадков у пациентов, принимающих пароксетин, составляет менее 0,1 %. В случае возникновения судорожного припадка лечение пароксетином необходимо прекратить.

Электросудорожная терапия

Имеется лишь ограниченный опыт одновременного применения пароксетина и электросудорожной терапии.

Глаукома

Как и другие препараты группы СИОЗС, пароксетин может вызывать мидриаз, и его необходимо применять с осторожностью у пациентов с закрытоугольной глаукомой.

Гипонатриемия

При лечении пароксетином гипонатриемия возникает редко и преимущественно у пожилых пациентов и нивелируется после отмены пароксетина.

Кровотечения

Сообщалось о случаях развития кровотечений через кожу и слизистые оболочки (включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения) у пациентов на фоне приема пароксетина. Поэтому пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов, которые одновременно получают препараты, повышающие риск кровотечений, у пациентов с известной склонностью к кровотечениям и у пациентов с заболеваниями, предрасполагающими к кровотечениям.

Препараты группы СИОЗС, СИОЗСН могут увеличивать риск развития послеродового кровотечения (см. разделы «Применение при беременности и грудное вскармливание», «Побочное действие»).

Заболевания сердца

При лечении пациентов с заболеваниями сердца следует соблюдать обычные меры предосторожности.

Симптомы, наблюдаемые при прекращении лечения пароксетином у взрослых

По данным клинических исследований у взрослых встречаемость нежелательных реакций при отмене пароксетина составляла 30 %, тогда как встречаемость нежелательных реакций в группе плацебо составляла 20 %. Возникновение симптомов «отмены» не означает, что препарат является предметом злоупотребления или вызывает зависимость, как это имеет место в случае с наркотиками и психотропными веществами.

Описаны такие симптомы «отмены» как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезии, ощущение удара электрическим током и шум в ушах), нарушения сна (включая яркие сны), ажитация или тревога, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головные боли и диарея, ощущение сердцебиения, эмоциональная лабильность, раздражительность и зрительные нарушения. Обычно эти симптомы выражены слабо или умеренно, но у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно они возникают в первые несколько дней после отмены препарата, однако в очень редких случаях возникают у пациентов, которые случайно пропустили прием всего одной дозы. Как правило, эти симптомы проходят спонтанно и исчезают в течение 2 недель, но у некоторых пациентов они могут длиться гораздо дольше (2-3 месяца и более). Рекомендуется снижать дозу пароксетина постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев перед его полной отменой, в зависимости от потребностей конкретного пациента.

Сексуальная дисфункция

Препараты группы СИОЗС могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции. Были сообщения о сохранении симптомов сексуальной дисфункции даже после прекращения приема СИОЗС.

Симптомы, наблюдаемые при прекращении лечения пароксетином у детей и подростков

По результатам клинических исследований у детей и подростков встречаемость нежелательных реакций при прекращении лечения у пациентов, принимавших пароксетин, составляла 32 %, тогда как встречаемость нежелательных реакций в группе плацебо составляла 24 %. После отмены пароксетина следующие нежелательные реакции регистрировались как минимум у 2 % пациентов и встречались как минимум в 2 раза чаще, чем в группе плацебо: эмоциональная лабильность (в том числе суицидальные мысли, суицидальные попытки, изменения настроения и плаксивость), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе.

Дети и подростки (младше 18 лет)

Препарат Стилиден не следует применять при лечении детей и подростков младше 18 лет. Лечение антидепрессантами детей и подростков с депрессивными эпизодами средней и тяжелой степени тяжести, рекуррентным депрессивным расстройством и другими психическими заболеваниями сопровождается повышенным риском возникновения суицидальных мыслей и суицидального поведения.

В клинических исследованиях нежелательные реакции — связанные с суицидальностью (суицидальные попытки и суицидальные мысли), враждебностью (преимущественно агрессия, девиантное поведение и гневливость), чаще наблюдались у детей и подростков, получавших пароксетин, по сравнению с пациентами этой возрастной группы, которые принимали плацебо. Если, исходя из клинической необходимости, решение о лечении, тем не менее, принимается, пациент должен тщательно контролироваться на предмет появления суицидальных симптомов. В настоящее время отсутствуют данные о безопасности долгосрочного применения препарата у детей и подростков, которые касались бы влияния препарата на рост, созревания, когнитивное и поведенческое развитие.

Клиническое ухудшение и суицидальный риск у взрослых

Молодые пациенты, особенно с депрессивными эпизодами средней и тяжелой степени тяжести и рекуррентным депрессивным расстройством, могут быть подвержены повышенному риску возникновения суицидального поведения во время терапии пароксетином. Анализ плацебо-контролируемых клинических испытаний у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения при назначении антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов младше 25 лет (в возрасте 18-24 лет) на фоне приема пароксетина с группой плацебо: 17/776 (2,19 %) против 5/542 (0,92%) соответственно, хотя наблюдаемые различия не являлись статистически значимыми. У пациентов старших возрастных групп (от 25 до 64 лет и старше 65 лет) увеличения частоты суицидального поведения не наблюдалось.

У взрослых всех возрастных групп с депрессивными эпизодами средней и тяжелой степени тяжести и рекуррентным депрессивным расстройством наблюдалось статистически значимое увеличение количества случаев суицидального поведения на фоне лечения пароксетином по сравнению с группой плацебо (частота суицидальных попыток: 11/3455 (0,32%) против 1/1978 (0,05%) соответственно). Однако большинство этих случаев на фоне приема пароксетина (8 из 11) было зарегистрировано у молодых пациентов в возрасте от 18 до 30 лет.

Данные, полученные в исследовании с участием пациентов с депрессивными эпизодами средней и тяжелой степени тяжести и рекуррентным депрессивным расстройством, могут свидетельствовать об увеличении частоты случаев суицидального поведения у пациентов молодого возраста, которое может сохраняться и у пациентов старше 24 лет, страдающих различными психическими расстройствами. У пациентов с депрессией обострение симптомов этого расстройства и/или появление суицидальных мыслей и суицидального поведения (суицидальность) могут наблюдаться независимо от получения антидепрессантов. Этот риск сохраняется до тех пор, пока не будет достигнута выраженная ремиссия. Так как улучшение в течение первых нескольких недель лечения может не произойти, пациенты должны находиться·под пристальным наблюдением, пока улучшение не наступит. В целом, клинический опыт применения всех антидепрессантов показывает, что риск суицида может увеличиваться на ранних стадиях выздоровления.

Другие психические расстройства, для лечения которых назначают пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидального поведения, эти расстройства тоже могут сочетаться с депрессивными эпизодами средней и тяжелой степени тяжести и рекуррентным депрессивным расстройством. Кроме того, наибольшему риску суицидальных мыслей или суицидальных попыток подвергаются пациенты, имеющие в анамнезе суицидальное поведение или суицидальные мысли, пациенты молодого возраста, а также пациенты с выраженными суицидальными мыслями до начала лечения.

Необходимо обеспечить наблюдение за всеми пациентами для своевременного выявления клинического ухудшения (включая развитие новых симптомов) и суицидальности во время всего курса лечения, особенно в начале лечения, или во время изменения дозы препарата (увеличения или снижения).

Пациенты (и лица, осуществляющие уход за пациентами), должны быть предупреждены о необходимости следить за ухудшением их состояния (включая развития новых симптомов) и/или появлением суицидального поведения или мыслей о причинении себе вреда. В случае возникновения этих симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Необходимо помнить, что такие симптомы как ажитация, акатизия или мания могут быть связаны с основным заболеванием или являться последствием применяемой терапии. При возникновении симптомов клинического ухудшения· (включая развитие новых симптомов) и/или суицидальных мыслей и/или суицидального поведения, особенно при внезапном их появлении, нарастании тяжести проявлений, или в том случае, если симптомы не являлись частью предшествующего симптомокомплекса у данного пациента, необходимо пересмотреть режим терапии вплоть до отмены препарата.

Акатизия/психомоторное беспокойство

В редких случаях лечение пароксетином или другими препаратами группы СИОЗС сопровождается развитием акатизии, которая проявляется чувством внутреннего беспокойства и психомоторного возбуждения, когда пациент не может спокойно сидеть или стоять на месте; при акатизии пациент обычно испытывает субъективный дискомфорт.

Вероятность развития акатизии наиболее высока в течение первых нескольких недель лечения. Пациентам, у которых развиваются эти симптомы, увеличение дозы может нанести вред.

Серотониновый синдром, злокачественный нейролептический синдром

На фоне лечения пароксетином в редких случаях возможно развитие серотонинового синдрома или симптомов, подобных злокачественному нейролептическому синдрому, особенно если пароксетин применяют в сочетании с другими серотонинергическими и (или) нейролептическими препаратами. Эти синдромы могут представлять потенциальную угрозу жизни, и поэтому лечение пароксетином следует прекратить в случае их возникновения (состояния характеризуются группами таких симптомов, как гипертермия, мышечная ригидность, миоклонус, вегетативные расстройства с возможным быстрым изменением показателей жизненно важных функций, изменения психического статуса, включающие спутанность сознания, раздражительность, крайне тяжелую ажитацию, прогрессирующую до делирия и комы), и начать поддерживающую симптоматическую терапию. Пароксетин не следует применять в комбинации с предшественниками серотонина (такими как L­-триптофан, окситриптан) из-за риска развития серотонинергического синдрома.

Мания и биполярное расстройство

Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Принято считать (хотя это не доказано контролируемыми клиническими исследованиями), что лечение такого эпизода одним только антидепрессантом может увеличить вероятность ускоренного развития смешанного или маниакального эпизода у пациентов, подверженных риску возникновения биполярного расстройства. Перед началом лечения антидепрессантом необходимо провести тщательный скрининг пациента для оценки риска возникновения у него биполярного расстройства. Скрининг должен включать сбор детального психиатрического анамнеза, включая данные о наличии в семье случаев суицида, биполярного расстройства и депрессии.

Следует отметить, что пароксетин не предназначен для лечения депрессивного эпизода в рамках биполярного расстройства. Как и все антидепрессанты, применять пароксетин следует с осторожностью у пациентов с наличием в анамнезе мании. Пароксетин следует отменять у любого пациента, входящего в маниакальную фазу.

Тамоксифен

Некоторые исследования показали, что эффективность тамоксифена, которую оценивали по риску развития рецидива рака молочной железы и летальности, может уменьшаться при совместном применении с пароксетином в результате необратимого ингибирования пароксетином CYP2D6. Риск может возрастать при длительном совместном применении.

При применении тамоксифена для лечения или профилактики рака молочной железы следует рассмотреть возможность использования альтернативных антидепрессантов, которые не оказывают ингибирующего воздействия на изофермент CYP2D6 или оказывают этот эффект в меньшей степени.

Переломы костей

В эпидемиологических исследованиях по оценке риска развития переломов костей выявлена связь переломов костей с приемом некоторых антидепрессантов, включая препараты группы СИОЗС. Риск наблюдался в течение курса лечения антидепрессантами и являлся максимальным в начале курса терапии. Вероятность переломов должна учитываться при применении пароксетина.

 Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом лечение препаратами группы СИОЗС может влиять на показатели гликемического контроля. Может потребоваться коррекция дозы инсулина и (или) пероральных гипогликемических препаратов. Проведенные исследования свидетельствовали о том, что при одновременном назначении пароксетина и правастатина возможно повышение уровня глюкозы в крови.

Нарушение функции почек/печени

Пациентам с тяжелой степенью нарушения функции почек или пациентов с нарушением функции печени препарат следует применять с осторожностью.

Ингибиторы МАО

Лечение пароксетином следует начинать с осторожностью через две недели после прекращения лечения необратимыми ИМАО или через 24 часа после прекращения лечения обратимыми ИМАО. Дозу пароксетина необходимо повышать постепенно до достижения оптимального терапевтического эффекта.

Эпилeпcия

Как и другие антидепрессанты, применять пароксетин следует с осторожностью у пациентов с эпилепсией.

Судорожные припадки

Частота судорожных припадков у пациентов, принимающих пароксетин, составляет менее 0,1 %. В случае возникновения судорожного припадка лечение пароксетином следует прекратить.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Клинический опыт одновременного применения пароксетина с ЭСТ ограничен.

Глаукома

Как и другие препараты группы СИОЗС, пароксетин может вызывать мидриаз, поэтому препарат необходимо применять с осторожностью у пациентов с закрытоугольной глаукомой или наличием глаукомы в анамнезе.

Заболевания сердца

У пациентов с заболеваниями сердца следует соблюдать обычные меры предосторожности.

Гипонатриемия

При лечении пароксетином гипонатриемия развивается редко, преимущественно у пожилых пациентов. Следует соблюдать осторожность у пациентов с риском гипонатриемии, например, от сопутствующих лекарственных средств или на фоне цирроза печени. Гипонатриемия обычно обратима и исчезает при отмене пароксетина.

Кровотечения

Сообщалось о случаях развития кровотечения через кожу и слизистые оболочки (включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения) у пациентов на фоне приема пароксетина. Пожилые пациенты могут быть подвержены повышенному риску кровотечений, не связанных с менструацией.

Поэтому пароксетин следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим препараты группы СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, которые, как известно, влияют на функцию тромбоцитов, или другими препаратами, и которые могут увеличивать риск кровотечений (например, атипичными антипсихотическими средствами, такими как клозапин, фенотиазины, ацетилсалициловая кислота, НПВП, ингибиторы ЦОГ- 2), а также пациентам с нарушениями свертываемости крови или состояниями, которые могут предрасполагать к кровотечению.

Препараты группы СИОЗС могут повышать риск послеродового кровотечения.

Симптомы, наблюдаемые при прекращении лечения пароксетином у взрослых

По данным: результатов клинических исследований у взрослых встречаемость нежелательных реакций при прекращении лечения у пациентов, принимавших пароксетин, составляла 30%, тогда как встречаемость нежелательных реакций в группе плацебо составляла 20%.

Возникновение симптомов отмены не означает, что препарат вызывает привыкание или зависимость, как это имеет место в случае с веществами, являющимися предметом злоупотребления.

Описаны такие симптомы отмены как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию, ощущения удара электрическим током и шум в ушах), нарушения сна (включая яркие сны), ажитация или тревога, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, ощущение сердцебиения, эмоциональная лабильность, раздражительность и нарушения зрения. Как правило эти симптомы выражены слабо или умеренно, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно симптомы развиваются в течение первых нескольких дней после отмены препарата, однако в очень редких случаях возникают у пациентов, которые случайно пропустили прием дозы.

Как правило, эти симптомы проходят спонтанно и исчезают в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов симптомы могут сохраняться гораздо дольше (2-3 месяца и более). Поэтому рекомендуется дозу пароксетина снижать постепенно, в течение нескольких недель или месяцев перед его полной отменой в зависимости от потребностей конкретного пациента.

 Сексуальная дисфункция

Препараты группы СИОЗС могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции. Были сообщения о сохранении симптомов сексуальной дисфункции даже после прекращения приема СИОЗС.

Симптомы, наблюдаемые при прекращении лечения пароксетином у детей и подростков

По результатам клинических исследований у детей и подростков встречаемость нежелательных реакций при прекращении лечения у пациентов, принимавших пароксетин, составляла 32%, тогда как встречаемость нежелательных реакций в группе плацебо составляла 24%. После отмены пароксетина следующие нежелательные реакции регистрировались как минимум у 2% пациентов и встречались как минимум в 2 раза чаще, чем в группе плацебо: эмоциональная лабильность (в том числе суицидальные мысли, суицидальные попытки, изменения настроения и плаксивость), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе.

Предупреждения относительно вспомогательных веществ

Сахароза

Препарат содержит сахарозу, поэтому пациентам с редкими наследственными нарушениями в виде непереносимости фруктозы, нарушения всасывания глюкозы-галактозы или недостаточности сахарозы-изомальтозы не следует принимать этот лекарственный препарат.

Этанол

Продукт содержит анисовый ароматизатор, содержащий этанол; общее количество этанола составляет 26,4 мг/мл, поэтому каждая доза содержит некоторое количество этанола в диапазоне между 0,0264 г и 0,158 г.

Это следует принимать во внимание у пациентов, страдающих алкоголизмом, беременных или кормящих грудью женщин, детей и пациентов с заболеваниями печени или эпилепсией.

У людей, занимающихся спортом, использование лекарственных препаратов, содержащих этанол, может вызвать положительную реакцию на антидопинговые тесты в зависимости от концентрационных пределов уровня алкоголя в крови, разрешенных некоторыми спортивными ассоциациями.

Натрия бензоат

Препарат содержит 0,001 г соли бензойной кислоты в каждом мл, что эквивалентно 0,060 г в 60 мл или 0,030 г в 30 мл. Соль бензойной кислоты может способствовать развитию желтушности (пожелтения кожи и глаз) у новорожденных (в возрасте до 4 недель).

Препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на единицу дозы, то есть является, по существу, «безнатриевым».

Клинический опыт применения пароксетина свидетельствует о том, что он не ухудшает когнитивные и психомоторные функции. Вместе с тем, как и при лечении любыми другими психотропными препаратами, пациенты должны быть особенно осторожными при вождении автомобиля и работе с механизмами.

Клинический опыт показал, что терапия пароксетином не связана с нарушением когнитивной или психомоторной функции. Однако, как и в случае со всеми психотропными препаратами, пациенты должны быть предупреждены и быть осторожны при управлении транспортными средствами и механизмами.