• Эффиент: таблетки, покрытые пленочной оболочкой (5 мг, 10 мг)

Антиагрегантное средство прасугрел является антагонистом рецепторов класса Р2У12 к аденозин-дифосфату (АДФ) и ингибирует активацию и агрегацию тромбоцитов. Поскольку тромбоциты участвуют в развитии атеросклеротических осложнений, ингибирование их функции способствует уменьшению частоты сердечно-сосудистых осложнений (таких как смерть от сердечно-сосудистой причины, инфаркт миокарда или инсульт).

У 89% здоровых добровольцев и пациентов с атеросклеротическим поражением артерий через 1 час после приема 60 мг нагрузочной дозы прасугрела достигается не менее чем 50% ингибирование агрегации тромбоцитов. После 3-5 дней приема прасугрела в поддерживающей дозе 10 мг в сутки (после предшествующего приема нагрузочной дозы лекарственного препарата), то есть в среднем равновесном состоянии, подавление агрегации тромбоцитов составляет около 70%.

Агрегация тромбоцитов после окончания терапии прасугрелом постепенно возвращается к базовым значениям: в течение 7-9 дней после однократного приема нагрузочной дозы прасугрела 60 мг и в течение 5 дней после прекращения приема поддерживающей дозы в равновесном состоянии.

Данные о переходе с одного препарата на другой

При переводе на прасугрел после лечения клопидогрелом в суточной дозе 75 мг в течение 1О дней наблюдается сходное или более высокое ингибирование агрегации тромбоцитов. В исследовании у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), которым выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), перевод с начальной нагрузочной дозы 600 мг клопидогрела или плацебо, принимаемых перед коронарографией, на 60 мг нагрузочной дозы прасугрела, принимаемого во время ЧКВ, приводит к сходному повышению ингибирования агрегации тромбоцитов в течение 72 часов.

• Прасугрел назначается для предупреждения тромботических осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство:
  • пациентам с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство;
  • пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым проводится первичное или отложенное чрескожное коронарное вмешательство.
• Прасугрел назначается для предупреждения тромбоза стента при остром коронарном синдроме.

• Установленная повышенная чувствительность к прасугрелу или к любому компоненту, входящему в состав препарата.
• Состояния с повышенным риском кровотечения (патологические кровотечения в активной фазе, например, при пептической язве).
• Транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт в анамнезе.
• Тяжелая печеночная недостаточность (класс С по шкале Чайлд-Пью).
• Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.
• Возраст до 18 лет.
• Период грудного вскармливания (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).
• Планируемое срочное АКШ в связи с тем, что это связано с более высоким риском послеоперационного кровотечения. При проведении планового АКШ рекомендована предшествующая (за 7 дней до планируемой операции) отмена прасугрела.

С осторожностью

Риск кровотечения:

• Прасугрел следует с осторожностью назначать пациентам:
  • в возрасте 75 лет и старше;
  • с массой тела менее 60 кг;
  • с предрасположенностью к кровотечению (например, вследствие недавней травмы, недавней хирургической операции, недавнего или повторного желудочно-кишечного кровотечения, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения);
  • с умеренной печеночной недостаточностью или почечной недостаточностью (включая ТПН);
  • одновременно принимающим препараты, которые могут увеличить риск кровотечения, включая непрямые антикоагулянты и антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и фибринолитики;
  • если пациенту назначена плановая операция и антиагрегантный эффект нежелателен, необходимо прекратить прием прасугрела не менее, чем за 7 дней до операции.
• Прасугрел следует с осторожностью применять у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой в анамнезе (см. раздел «Особые указания»).
• Прасугрел следует с особой осторожностью и только под медицинским наблюдением принимать пациентам, имеющим в анамнезе ангионевротический отек, либо другие реакции гиперчувствительности, связанные с приемом тиенопиридинов.
• Прасугрел следует с осторожностью применять во время беременности из-за отсутствия клинических данных (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Клинические исследования с участием беременных или кормящих женщин не проводились. Неизвестно, выделяется ли прасугрел с грудным молоком у человека. Исследования на животных показали выведение из организма прасугрела с грудным молоком. В период грудного вскармливания применение препарата не рекомендовано.

Исследования на животных не выявили прямого негативного влияния на течение беременности, эмбриональное развитие или послеродовое развитие. Прасугрел может назначаться во время беременности, только если потенциальная польза для матери оправдывает потенциальный риск для плода.

Фертильность

Прасугрел не оказывает никакого влияния на фертильность самцов и самок крыс при пероральном применении в дозировке, в 240 раз превышающей рекомендованную суточную поддерживающую дозу для человека (в пересчете на мг/м²).

• Принимается внутрь, независимо от приема пищи.
• Недопустимо ломать таблетку перед приемом.
• Прием прасугрела начинают с однократного приема нагрузочной дозы 60 мг. Далее принимают ежедневно поддерживающую дозу 10 мг.
• Пациенты с НС/ИМ БП ST, которым проводится коронарная ангиография в течение 48 часов после госпитализации, должны принимать нагрузочную дозу только во время проведения чрескожного коронарного вмешательства. Пациенты, принимающие прасугрел, также должны ежедневно принимать АСК (75 — 325 мг в сутки).
• У пациентов с ОКС, которым было проведено чрескожное коронарное вмешательство, преждевременное прекращение терапии любым антиагрегантом, включая Эффиент, может привести к повышенному риску тромбоза, инфаркта миокарда или смерти вследствие основного заболевания. Рекомендуется продолжать лечение до 12 месяцев, если не возникнут показания для отмены препарата Эффиент.

Пациенты с массой тела менее 60 кг:

• Прием прасугрела начинают с однократной нагрузочной дозы 60 мг. Далее принимают ежедневную поддерживающую дозу 5 мг.
• Поддерживающая доза 10 мг не рекомендуется (см. раздел «Побочное действие»). Это связано с повышенной экспозицией активного метаболита прасугрела в крови и повышенным риском развития кровотечения у пациентов с массой тела менее 60 кг по сравнению с пациентами с массой тела 60 кг и более.

Пациенты в возрасте 75 лет или старше:

• Применение лекарственного препарата Эффиент® у пациентов в возрасте 75 лет и старше, как правило, не рекомендуется.
• Если после тщательной индивидуальной оценки лечащим врачом соотношения пользы и риска лечение считается необходимым, в возрастной группе пациентов) лет и старше, прием прасугрела начинают с однократной нагрузочной дозы 60 мг, далее назначается ежедневная поддерживающая доза 5 мг.
• Поддерживающая доза 10 мг не рекомендуется (см. раздел «Побочное действие»).
• Пациенты в возрасте 75 и старше лет имеют большую склонность к кровотечению и более высокую экспозицию активного метаболита прасугрела (см. разделы «Особые указания», «Побочное действие», «Фармакодинамика», «Фармакокинетика»).

Пациенты с почечной недостаточностью:

• Для пациентов с почечной недостаточностью, включая пациентов с ТПН, коррекции дозы не требуется.
• Опыт применения прасугрела у пациентов с почечной недостаточностью ограничен.

Пациенты с печеночной недостаточностью:

• Для пациентов с легкой и умеренной степенью печеночной недостаточности (класс А и В по шкале Чайлд-Пью) коррекции дозы не требуется.
• Имеется ограниченный опыт применения прасугрела у пациентов с легкой и умеренной степенью нарушений функции печени (см. раздел «С осторожностью»).
• Эффиент® противопоказан пациентам с тяжелой степенью нарушения функции печени (класс С по Чайлд-Пью) (см. раздел «Противопоказания»).

Дети и подростки в возрасте до 18 лет:

• Применение прасугрела не рекомендуется детям и подросткам, так как данные об эффективности и безопасности применения у этой группы пациентов не установлены (см. раздел «Противопоказания»).
• Доступны ограниченные данные по применению препарата у детей с серповидно-клеточной анемией.

Варфарин

Совместное применение лекарственного препарата Эффиент® с производными кумарина, иными чем варфарин, не изучалось. В связи с возможностью увеличения риска кровотечения, одновременное применение варфарина (или других производных кумарина) и прасугрела должно проводиться с особой осторожностью (см. раздел «Особые указания»).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Прием прасугрела на фоне постоянной терапии НПВП не исследовался. В связи с возможностью увеличения риска кровотечения, применение прасугрела на фоне постоянной терапии НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2) должно проводиться с особой осторожностью.

Лекарственные средства, метаболизирующиеся изоферментом СУР2В6.

 Прасугрел — слабый ингибитор изофермента СУР2В6. У здоровых субъектов прасугрел на 23% снижал экспозицию гидроксибупропиона- метаболита бупропиона, образованного изоферментом СУР2В6. Такой эффект может быть клинически выраженным только когда прасугрел применяется совместно с препаратами, имеющими узкое терапевтическое окно и метаболизирующимися исключительно изоферментам СУР2В6 (например, циклофосфамид или эфавиренз).

Другие виды сочетанного применения препаратов.

Прасугрел можно совместно применять с препаратами, которые метаболизируются изоферментами цитохрома Р450, включая статины, или с препаратами, являющимися индукторами или ингибиторами изоферментов цитохрома Р450.

Прасугрел также можно применять совместно с АСК, гепарином, дигоксином и препаратами, повышающими рН желудочного сока, включая ингибиторы протонной помпы и блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов. Несмотря на то, что специфическое взаимодействие не изучалось, в клиническом исследовании лекарственный препарат Эффиент® назначался совместно с низкомолекулярным гепарином, бивалирудином и ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa (нет доступной информации о типе применявшихся ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa) без признаков клинически значимых нежелательных взаимодействий.

Ацетилсалициловая кислота.

Эффиент® следует принимать совместно с ацетилсалициловой кислотой. Хотя при фармакодинамическом взаимодействии с АСК возможен повышенный риск кровотечения, эффективность и безопасность прасугрела продемонстрирована у пациентов, принимавших прасугрел совместно с АСК.

Гепарин.

Однократное внутривенное введение болюсной дозы нефракционированного гепарина (100 ЕД/кг) существенно не изменяет прасугрел-опосредованного ингибирования агрегации тромбоцитов. Точно так же прасугрел существенно не изменяет влияние гепарина на коагуляцию. Таким образом, оба лекарственных средства можно применять совместно. Повышенный риск развития кровотечения возможен при одновременном применении лекарственного препарата Эффиент® с гепарином.

Статины.

Аторвастатин (80 мг в сутки) не изменяет фармакокинетику прасугрела и его ингибирование агрегации тромбоцитов. Поэтому можно предположить, что статины, которые являются субстратами СУРЗА, не окажут влияние на фармакокинетику прасугрела или его ингибирование агрегации тромбоцитов.

Лекарственные средства, повышающие рН желудочного сока.

Ежедневное совместное применение ранитидина (блокатора Н2 рецепторов) или лансопразола (ингибитора протонового насоса) не изменяло AИC активного метаболита прасугрела и Тmax, но снижало Сmах на 14% и на 29%, соответственно. В клиническом исследовании лекарственный препарат Эффиент® назначался безотносительно совместного применения ингибитора протонной помпы или блокатора Н2 рецепторов. Назначение нагрузочной дозы 60 мг прасугрела без совместного использования ингибиторов протонной помпы может обеспечить наиболее быстрое начало действия препарата.

Ингибиторы цитохрома СУРЗА.

Кетоконазол (400 мг в сутки), который является избирательным и мощным ингибитором изоферментов СУРЗА4 и СУРЗА5, не затрагивал прасугрел­опосредованную блокировку агрегации тромбоцитов или AUC активного метаболита прасугрела и время достижения Тmax, но снижал Сmах на 34-46%. Таким образом, не ожидается значимого влияния ингибиторов СУРЗА, таких как фунгициды класса азолов, ингибиторы протеазы ВИЧ, кларитромицин, телитромицин, верапамил, дилтиазем, индинавир, ципрофлоксацин и сок грейпфрута, на фармакокинетику активного метаболита прасугрела.

Индукторы цитохрома Р450.

Рифамцицин (600 мг в сутки), мощныt индуктор СУРЗА и СУР2В6, и индукто СУР2С9, СУР2С 19 и СУР2С8, существенно не изменяет фармакокинетику прасугрела. Таким образом, не ожидается существенного влияния таких известных индукторов СУРЗА как рифампицин, карбамазепин и других индукторов цитохрома Р450 на фармакокинетику активного метаболита прасугрела.

Морфин и другие опиоиды.

Замедление и снижение экспозиции пероральных ингибиторов Р2У12, включая прасугрел и его активный метаболит, наблюдались у пациентов с острым коронарным синдромом, получавших морфин. Это взаимодействие может быть связано со снижением моторики желудочно-кишечного тракта и применимо и к другим опиоидам. Его клиническая значимость неизвестна, но имеющиеся данные указывают на возможность снижения эффективности прасугрела у пациентов, получающих совместно прасугрел и морфин. У пациентов с острым коронарным синдромом, которым необходимо введение морфина и для которых быстрое ингибирование Р2У12 представляется критичным, можно рассмотреть применение парентерального ингибитора Р2У12.

Влияние лекарственного препарата Эффиент на другие лекарственные препараты

Дигоксин

Прасугрел не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику дигоксина.

Лекарственные средства, метаболизирующиеся изоферментом СУР2С9.

Парасугрел не является ингибитором СУР2С9, также как он не влияет на фармакокинетику S­ варфарина. В связи с возможностью повышенного риска кровотечения, варфарин следует с осторожностью назначать одновременно с лекарственным препаратом Эффиент®(см. раздел «Особые указания»).

Лекарственные средства, метаболизирующиеся изоферментом  СУР2В6.

Прасугрел — слабый ингибитор изофермента СУР2В6. У здоровых субъектов прасугрел на 23% снижал экспозицию гидроксибупропиона — метаболита бупропиона, образованного изоферментом СУР2В6. Такой эффект может быть клинически выраженным только когда прасугрел применяется совместно с препаратами, имеющими узкое терапевтическое окно и метаболизирующимися исключительно изоферментом СУР2В6 (например, циклофосфамид или эфавиренз).

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Сообщалось о развитии тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) при применении прасугрела. ТТП — серьезное состояние, требующее срочного начала терапии.

Хирургические вмешательства.

При планировании хирургических вмешательств или назначением новых лекарственных препаратов пациентам следует сообщать врачам, в том числе стоматологам, о применении прасугрела.

Если пациенту необходимо проведение планового хирургического вмешательства и антиагрегантный эффект нежелателен, следует прекратить прием лекарственного препарата Эффиент® за 7 дней до хирургического вмешательства. У пациентов при проведении АКШ может наблюдаться увеличение частоты (в 3 раза) и тяжести кровотечений в течение 7 дней после отмены прасугрела (см. раздел «Побочное действие»). Пользу и риск прасугрела следует тщательно оценивать для пациентов, у которых не была определена коронарная анатомия и возможно проведение неотложного АКШ.

Риск кровотечения.

Согласно данным клинических исследований у пациентов с ИМ БП ST, принимавших нагрузочную дозу прасугрела в среднем за 4 часа перед диагностической коронарной ангиографией увеличивался риск больших и малых кровотечений по сравнению с пациентами, принимавшими нагрузочную дозу прасугрела во время проведения чрескожного коронарного вмешательства. Поэтому пациентам с НС/ИМ БП ST, которым коронарная ангиография выполняется в течение 48 часов после госпитализации, нагрузочная доза должна назначаться во время проведения чрескожного коронарного вмешательства (см. разделы «Способ применения и дозы», «Побочное действие» и «Фармакодинамические свойства»).

Пациентов следует предупреждать о возможном увеличении времени кровотечения на фоне приема прасугрела (в комбинации с АСК) и о необходимости информировать врача о любых возникших кровотечениях.

Для пациентов с активным кровотечением, которым требуется ингибирование фармакологического эффекта прасугрела, может быть проведено переливание тромбоцитарной массы.

У пациентов с почечной недостаточностью, включая хроническую почечную недостаточность, а также у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью повышен риск развития кровотечения. Поэтому у данных пациентов применять препарат следует с осторожностью.

Факторы риска кровотечений см. в разделах «Противопоказания» и «С осторожностью».

Гиперчувствительность, включая ангионевротический отек.

Сообщалось о случаях гиперчувствительности, включая ангионевротический отек, у пациентов, принимавших прасугрел, в том числе у пациентов с реакцией гиперчувствительности к клопидогрелу. Рекомендуется контролировать симптомы гиперчувствительности у пациентов с ранее выявленной аллергией на тиенопиридины (см. раздел «Побочное действие»).

Лактоза

Пациенты с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией не следует принимать Эффиент®.

Морфин и другие опиоиды

У пациентов, одновременно принимавших прасугрел и морфин, наблюдалось снижение эффективности прасугрела (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Влияние прасугрела на способность управлять транспортными средствами и механизмами не установлено.