• Агграстат: концентрат для приготовления раствора для инфузий, 0.25 мг/мл

Тирофибана гидрохлорид (тирофибан) — это непептидный антагонист гликопротеиновых IIb/IIIа-рецепторов, является ингибитором агрегации тромбоцитов. Тирофибан обратимо ингибирует агрегацию тромбоцитов, предотвращая связывание фибриногена с гликопротеиновыми IIb/IIIа -рецепторами, тем самым, блокируя коагуляцию тромбоцитов. Тирофибан подавляет функции тромбоцитов, о чем свидетельствует его способность ингибировать ех vivo индуцированный аденозиндифосфат (АДФ) и удлинять время кровотечения. Функция тромбоцитов возвращается к исходному уровню в течение восьми часов после прекращения введения препарата.

Степень ингибирования изменяется параллельно концентрации тирофибана в плазме крови. Введении инфузии тирофибана в дозе 0,4 мкг/кг/мин в присутствии нефракционированного гепарина и ацетилсалициловой кислоты, приводит к более, чем 70 % (в среднем 89 %) ингибированию агрегации тромбоцитов ех vivo индуцированной АДФ, у 93 % пациентов и удлинению времени кровотечения в 2,9 раз во время инфузии. Ингибирование быстро достигается 30-минутной инфузией нагрузочной дозы и сохраняется во время инфузии.

Схема болюсного введения нагрузочной дозы тирофибана в дозе 25 мкг/кг (с последующей 18-24-часовой инфузией поддерживающей дозы 0,15 мкг/кг/мин) в присутствии нефракционированного гепарина и пероральной антиагрегантной терапии приводила к среднему АДФ-индуцированному ингибированию максимальной агрегации через 15-60 мин после начала лечения на 92 % — 95 % при измерении с помощью световой трансмиссионной агрегометрии.

Препарат Агграстат® показан для профилактики раннего инфаркта миокарда у взрослых пациентов с признаками острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКСбпSТ) не позднее 12 часов от последнего приступа стенокардии, с изменениями ЭКГ и/или подъемом уровня сердечных ферментов.

Пациентами, которые наиболее вероятно получат пользу от лечения препаратом Агграстат®, являются те, кто подвержен высокому риску развития инфаркта миокарда в течение первых 3-4 дней после появления острых симптомов стенокардии, в том числе, например, те, кто, вероятно, перенесет первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в ранние сроки, а также для уменьшения основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с острым инфарктом миокарда, для лечения которого показано первичное ЧКВ.

Агграстат® применяют в комбинации с нефракционированным гепарином или ацетилсалицилловой кислотой (если она не противопоказана).

• повышенная чувствительность к тирофибану или к любому вспомогательному веществу, входящему в состав препарата;
• предшествующее развитие тромбоцитопении у пациента в ответ на введение других ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIа -рецепторов;
• острое нарушение мозгового кровообращения (в течение 30 дней до применения препарата) или гемморагический инсульт в анамнезе;
• внутричерепное заболевание в анамнезе (неоплазия, артериовенозная мальформация, аневризма);
• активное в настоящий момент или имевшее место в течение предыдущих 30 дней клинически значимое кровотечение (например, желудочно-кишечное кровотечение);
• злокачественная гипертензия;
• тяжелая травма или серьезное хирургическое вмешательство в предшествующие шесть недель;
• тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100000/мм³), нарушения функции тромбоцитов;
• нарушения свертываемости крови (например, протромбиновое время более чем в 1,3 раза выше нормы или значение МНО (международного нормализованного отношения) больше 1,5;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• детский возраст (до 18 лет).

С осторожностью

Препарат следует применять с особой осторожностью при следующих состояниях и в группах пациентов:

• недавно перенесенное клинически значимое кровотечение (менее одного года назад);
• пункция не поддающегося сжиманию сосуда в течение 24 ч до введения тирофибана;
•  недавно перенесенная эпидуральная процедура (включая люмбальную пункцию и спинальную анестезию);
• тяжелая острая или хроническая сердечная недостаточность;
• кардиогенный шок;
• неконтролируемая тяжелая гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт.ст., диастолическое выше 110 мм рт.ст.);
• легкая или умеренная степень печеночной недостаточности;
•  число тромбоцитов <150000/мм³, известная коагулопатия или нарушение функции тромбоцитов, или тромбоцитопения в анамнезе;
• концентрация гемоглобина менее 11 г/мл или гематокрит <34 %;
• геморрагическая ретинопатия;

Особые меры предосторожности следует соблюдать при одновременном сопутствующем применение препаратов, которые влияют на систему гемостаза и увеличивают риск кровотечения, например, тиклопидина, клопидогрела, аденозина, дипиридамола, сульфинпиразона и простациклина.

Нет достаточных клинических данных о повторном применении Арргастата.

Беременность

Результаты исследования на животных показали, что тирофибана гидрохлорид проникает через плацентарный барьер крыс и кроликов, но не оказывал влияния на плод, однако эти данные нельзя экстраполировать на людей, получающих препарат в рекомендованных дозах. Данные по применению тирофибана гидрохлорида у беременных женщин отсутствуют или ограничены. Препарат не рекомендуется применять во время беременности за исключением случаев явной необходимости.

При назначении препарата следует учитывать соотношение ожидаемой пользы для матери и потенциального риска для ребенка.

Период грудного вскармливания

Результаты исследования на животных показали, что тирофибана гидрохлорид в значимых количествах присутствует в молоке у крыс. Исследований по применению тирофибана гидрохлорида у кормящих женщин не проводилось. Поскольку многие препараты обнаруживаются в материнском молоке, и из-за потенциального неблагоприятного воздействия на грудного ребенка, необходимо принять решение о прекращении кормления грудью или прекратить терапию, принимая во внимание важность препарата для матери.

• Препарат следует вводить только внутривенно, с помощью откалиброванного набора для инфузии с использованием стерильного оборудования.
• Тирофибана гидрохлорид, концентрат для приготовления раствора для инфузий, может применяться в условиях стационара и специалистами, имеющим опыт в лечении острых коронарных синдромов.
• Тирофибана гидрохлорид, концентрат для приготовления раствора инфузий, требует обязательного разведения перед применением.
• Препарат следует вводить вместе с нефракционированным гепарином и предварительным проведением оральной антитромбоцитарной терапии, включая ацетилсалициловую кислоту.

Дозы

У пациентов, которые получают лечение по поводу ОКСбпSТ с использованием стратегии раннего инвазивного вмешательства, но у которых не планируется проведения ангиографии в течение периода от 4 ч и до 48 ч после постановки диагноза.

• Препарат Агграстат вводят внутривенно в два этапа.
• Первый этап начинают сразу, после постановки диагноза, вводя нагрузочную дозу с начальной скоростью инфузии 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 мин.
• По окончании введения нагрузочной дозы, тирофибан следует продолжать вводить, поддерживая скорость инфузии поддерживающей дозы 0,1 мкг/кг/мин.
• Длительность инфузии поддерживающей дозы должна быть не менее 48 ч.
• Проведение инфузии можно прекратить при стабилизации состояния пациента и отсутствия планов проведении коронарного вмешательства. Общая длительность лечения не должна превышать 108 ч.

У пациентов с ОКСбпSТ, у которых планируется проведение ЧКВ в течение первых 4 ч после постановки диагноза.

• Препарат Агграстат следует вводить, используя начальную дозу 25 мкг/кг в виде болюсной инъекции в течение 3 мин, с последующей инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин в течение 12-24 ч (минимальная длительность 12 ч) и до 48 ч.
• Начало болюсного введения должно совпадать с началом проведения ЧКВ.
• У пациентов с острым инфарктом миокарда, которым показано первичное ЧКВ, тирофибан следует вводить, используя начальную дозу 25 мкг/кг в виде болюсной инъекции в течение 3 минут, с последующей инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин в течение 12-24 ч и до 48 ч.
• У пациентов с острым инфарктом миокарда болюсное введение должно быть начато в кратчайшие сроки после постановки диагноза.

Сопутствующая терапия (нефракционироваттый гепарин, пероральная антитромбоцитарная терапия, включая ацетилсалициловую кислоту.)

• Одновременно с началом терапии препаратом тирофибана гидрохлорида следует вводить нефракционированный гепарин и проводить оральную антитромбоцитарную терапию, включающую, но не ограничивающуюся ацетилсалициловой кислотой (см. раздел «Фармакодинамика»), за исключением случаев наличия противопоказаний к этой терапии.
• Прием этих препаратов должен быть продолжен, по крайней мере, все время проведения инфузии тирофибана.
• Лечение нефракционированным гепарином начинают с внутривенного болюсного введения в дозе 50-60 ЕД/кг, а затем продолжают в виде инфузии в дозе 1000 ЕД в час.
• Дозу гепарина титруют для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) примерно в два раза выше нормального значения.
• В большинстве исследований, изучающих применение тирофибана гидрохлорида в качестве дополнения к ЧКВ, используют ацетилсалициловую кислоту в комбинации с клопидогрелом в качестве с антиагреганта для приема внутрь.
• Эффективность комбинации тирофибана с прасугрелом или тикагрелором не была установлена в рандомизированных контролируемых исследованиях.
• Если требуется проведение ЧКВ, введение гепарина должно быть остановлено после ЧКВ, проводники для катетеризации необходимо удалить после возвращения показателей свертываемости крови к нормальным значениям, например, когда активированное время свертывания составляет менее 180 сек (обычно 2-6 часов после прекращения приема гепарина).

Пожилой возраст

• Для пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется (см. раздел «Фармакокинетика»).

Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью

• При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) дозу препарата следует снизить на 50 % (см. разделы «Фармакодинамика» и «Особые указания).
• Таблица 1 приводится в качестве руководства по коррекции дозы в зависимости от массы тела.

Инструкция по разведению и дозирование

Препарат Агграстат, концентрат для приготовления раствора для инфузий, перед применением разводят в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % водного раствора декстрозы:

1. Перед приготовлением растворы следует проверить на наличие помутнения, посторонних частиц или изменение окраски, растворы можно вводить только при их отсутствии.
2. Из контейнера объемом 250 мл отбирают 50 мл стерильного 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % водного раствора декстрозы и вводят 50 мл препарата (из одного флакона для пункции объемом 50 мл) для достижения концентрации 50 мкг/мл. Хорошо перемешать перед применением.
3. Тирофибан можно вводить в одной инфузионной системе с нефракционированным гепарином, атропинсульфатом, добутамином, допамином, эпифефрина г/хл, инъекционным фамотидином, фуросемидом, лидокаином, мидазоламом г/хл, морфина сульфатом, нитроглицерином, калия хлоридом и пропранолола г/хл.
   • Не следует вводить тирофибан по той же инфузионной системе, что и диазепам или добавлять другие препараты, не указанные выше.
4. Применять в соответствии с данными в приведенной ниже таблице с указаниями по дозированию.
5. Следует позаботиться о том, чтобы не допустить увеличения длительности инфузии начальной дозы и избежать неправильного расчета скорости инфузии для поддерживающей дозы на основе массы тела пациента.

Таблица 1: Таблица с указаниями по дозированию

Применение нескольких ингибиторов агрегации тромбоцитов повышает риск

кровотечений, как и комбинация с гепарином, варфарином и тромболитиками. Клинические и биологические показатели гемостаза должны регулярно контролироваться. Совместное применение тирофибана и ацетилсалициловой кислоты увеличивает ингибирование тромбоцитов в большей степени, чем ацетилсалициловая кислота отдельно, на что указывают результаты проведения ех vivo теста на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов. Одновременное применение тирофибана и нефракционированного гепарина увеличивает длительность времени кровотечения в большей степени по сравнению с монотерапией нефракционированным гепарином.

При одновременном применении тирофибана гидрохлорида, нефракционированного гепарина, ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела отмечалась сопоставимая частота встречаемости кровотечений, в сравнении с совместным применением только нефракционированного гепарина, ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Побочные реакции»).

Тирофибан удлинял время кровотечения; однако, комбинированное применение тирофибана и тиклопидина дополнительно не влияет на время кровотечения.

Одновременное применение тирофибана гидрохлорида с варфарином и гепарином связано с повышенным риском кровотечения.

Из-за предположительно повышенного риска развития кровотечений, препарат нельзя рекомендовать однозначно при тромболитической терапии — начатой одновременно или менее чем за 48 ч до начала введения тирофибана гидрохлорида, или при одновременном применении других препаратов, повышающих риск кровотечения (например, пероральных антикоагулянтов, других ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIа-рецепторов для парентерального применения, растворов декстрана).

Не наблюдалось существенного (> 15 %) влияния следующих препаратов на клиренс тирофибана: ацебутолол, ацетаминофен, алпразолам, амлодипин, препараты аспирина, атенолол, бромазепам, каптоприл, диазепам, дигоксин, дилтиазем, натрия докузат, эналаприл, фуросемид, глибенкламид, нефракционированный гепарин, инсулин, изосорбид, лоразепам, ловастатин, метоклопрамид, метопролол, морфин, нифедипин, нитропрепараты, оксазепам, парацетамол, хлорид калия, пропранолол, ранитидин, симвастатин, сукральфат и темазепам.

При применении левотироксина и омепразола совместно с терапией тирофибаном, уровень клиренса тирофибана увеличивался.

Совместное применение с эноксапарином (1 мг/кг подкожно каждые 12 ч) не оказывает влияния на клиренс тирофибана гидрохлорида.

Тирофибан, концентрат для приготовления раствора для инфузий, может применяться в условиях стационара, специалистами, имеющими опыт в лечении острых коронарных синдромов.

Тирофибан, концентрат для приготовления раствора для инфузий, требует обязательного разведения перед применением.

Не рекомендуется применение монотерапии тирофибаном без нефракционированного гепарина.

Препарат следует вводить вместе с нефракционированным гепарином и проведением оральной антитромбоцитарной терапии, включая ацетилсалициловую кислоту.

Не рекомендуется вводить тирофибана гидрохлорид отдельно без нефракционированного гепарина.

Имеется ограниченный опыт одновременного применения тирофибана с эноксапарином. Одновременное применение Аграстата с эноксапарином по сравнению с одновременным приемом тирофибана и нефракционированного гепарина связано с более высокой частотой кожных кровотечений и кровотечений в полости рта, но не при кровотечениях TIMI**. Нельзя исключать повышенный риск серьезных кровотечений, связанных с сопутствующим введением Аграстата и эноксапарина, особенно у пациентов, которым вводят дополнительный нефракционированный гепарин при выполнении ангиографиии и/или ЧКВ. Таким образом, эффективность тирофибана в сочетании с эноксапарином на данный момент не установлена однозначно. Безопасность и эффективность тирофибана при применении с другими низкомолекулярными гепаринами недостаточно исследована.

• **Большие кровотечения ТIМI определяются как любые видимые кровотечения (в т.ч. выявленные спомощью различных методов визуализации) со снижением уровня Нb на 5 г/дл или Ht н1а 5%, в том числе внутричерепные кровотечения, кровотечения, связанные с тампонадой сердца и другие угрожающие жизни кровотечения.
• Умеренные кровотечения ТIМI определяются как любые видимые кровотечения (в т.ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня Нb на3 г/дл или Ht на 10%, и/или отсутствием видимой потери крови и снижение уровня Нb на 4 г/дл или Ht на2%.
• Минимальные кровотечения ТIМI — любые видимые кровотечения (в т.ч. выявленные с помощью различных методов визуализации), сопровождающиеся снижением уровня Нb менее чем на 3 г/дл или Ht менее чем на9%.

Существует недостаточный опыт применения тирофибана гидрохлорида при следующих заболеваниях и состояниях, при которых предполагается повышенный риск кровотечений. Таким образом ввиду недостаточности адекватных клинических данных препарат не может быть однозначно рекомендован при:

•  травматической или длительной сердечно-легочной реанимации, биопсии органов или литотрипсии в течение последних двух недель;
•  тяжелой травме или обширной операции в период более 6 недель, но менее 3 месяцев до предполагаемого назначения тирофибана, соответственно;
•  обострение пептической язвы в период длительностью 3 месяца до предполагаемого назначения тирофибана;
• остром васкулите или васкулите в анамнезе;
• подозрении на расслоение аорты, а также расслоение аорты в анамнезе;
• скрытой крови в кале или гематурии;
• острый перикардит;
• сопутствующем применении других препаратов, которые могут увеличить риск кровотечения в значимой степени (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия»).

Ввиду отсутствия адекватного опыта применения тирофибана гидрохлорида у пациентов, у которых возникла необходимость сопутсвующего применения тромболитической терапии, применение тирофибана гидрохлорида не может быть однозначно рекомендовано в комбинации с тромболитической терапией.

Инфузию тирофибана гидрохлорида следует немедленно прекратить, если во время ее проведения возникают обстоятельства, требующие начала введения тромболитической терапии (включая острую окклюзию во время выполнения ЧКВ) или если пациент должен пройти экстренную операцию аортокоронарного шунтирования или требуется введение внутриаортального баллонного насоса.

Дети

Не существует опыта терапевтического применения препарата у детей, поэтому применение тирофибана не рекомендуется у этой группы пациентов.

Пациенты пожилого возраста, женщины и пациенты с низкой массой тела

Пациенты пожилого возраста и/или женщины имели более высокий уровень осложнений кровотечения, чем пациенты молодого возраста или мужчины, соответственно. У пациентов с низкой массой тела частота кровотечений была выше, чем у пациентов с большей массой тела. По этим причинам тирофибан должен применяться с осторожностью у этих пациентов, воздействие гепарина должно тщательно контролироваться.

Нарушение функции почек

По данным, проведенных клинических исследований, при уменьшении клиренса креатинина риск кровотечения увеличивается, как и при снижении клиренса тирофибана в плазме. Поэтому пациенты с нарушением функции почек (клиренсом креатинина <60 мл/мин.) должны находиться под пристальным наблюдением на предмет кровотечений во время лечения препаратом, воздействие гепарина должно тщательно контролироваться. При тяжелой почечной недостаточности доза тирофибана должна быть уменьшена (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Катетер в бедренной артерии

Во время лечения тирофибаном отмечается существенное повышение частоты кровотечений, особенно, в области бедренной артерии, в которую вводится проводник для катетеризации. Следует убедиться в том, что была проколота только передняя стенка бедренной артерии. Проводники для катетеризации следует удалить из артерии при возвращении показателей свертываемости к нормальным значениям, например, когда активированное время свертывания менее 180 сек (как правило, через 2-6 ч после прекращения введения гепарина).

После удаления проводника для катетеризации следует обеспечить тщательный гемостаз под пристальным наблюдением. В то время как проводник для катетеризации находится в месте прокола, пациенты должны находиться на полном постельном режиме, при этом изголовье кровати должно быть поднято на 30°, а пораженная конечность ограничена в прямом положении. Гемостаз в месте проведения катетеризации должен быть достигнут, как минимум, за 4 ч до выписки из больницы.

Общий сестринский уход

Ввиду увеличения риска кровотечений, число проколов сосуда и внутримышечных введений должно быть уменьшено во время лечения препаратом. Внутривенные введения должны проводиться только на поддающихся прижатию частях тела. Все места пункции сосудов должны быть задокументированы и находиться под пристальным наблюдением. Следует критически рассмотреть вопрос использования мочевых катетеров, интубации носоглотки и назогастральных зондов (их количество должно быть сведено к минимуму).

Контроль лабораторных показателей

Количество тромбоцитов, гемоглобина и уровень гематокрита должны определяться до начала лечения тирофибаном, а также в течение 2-6 ч после начала терапии с применением препарата и как минимум один раз в сутки во время терапии (или чаще, если имеются данные о выраженном снижении). У пациентов, которые ранее получали антагонисты гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов (может возникнуть перекрестная реактивность), следует немедленно провести контроль числа тромбоцитов, например, в течение первого часа введения после повторной экспозиции (см. раздел «Побочное действие»). Если количество тромбоцитов падает ниже 90000/мм³, дальнейшие подсчеты числа тромбоцитов должны быть проведены для того, чтобы исключить псевдотромбоцитопению. В случае подтверждения тромбоцитопении, лечение препаратом и гепарином должно быть прекращено. Пациенты должны наблюдаться на предмет кровотечения и получать, в случае необходимости, лечение (см. раздел «Передозировка»).

Перед лечением должно быть определено активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), следует тщательно контролировать антикоагулянтное действие гепарина путем повторных измерений АЧТВ, доза должны быть скорректирована соответствующим образом (см. раздел «Способ применения и дозы»). Потенциально угрожающее жизни кровотечение может возникнуть, в частности, при введении гепарина вместе с другими препаратами, влияющими на гемостаз, например, с антагонистами гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов.

Содержание натрия

Тирофибан, концентрат для приготовления раствора для инфузии, содержит 189 мг натрия во флаконе объемом 50 мл, что должно быть принято во внимание у пациентов, соблюдающих диету с ограничением содержания натрия.

Другие особые указания

Нет достаточных клинических данных о повторном применении тирофибана.

Во время лечения тирофибана гидрохлоридом пациенты должны находиться под пристальным наблюдением специалистов на предмет кровотечений. Если требуется лечение кровотечения, то следует рассмотреть возможность прекращения проведения терапии препаратом (см. раздел «Передозировка»). В случаях обильного или неконтролируемого кровотечения лечение тирофибана гидрохлоридом должно быть немедленно прекращено.

Разведенный препарат следует использовать сразу, после приготовления. В случае невозможности использования, раствор может храниться при температуре 2 °С — 8 °С не более 24 ч.

Не применимо.