Трансплантация

• Трансплантация солидных органов
  • Профилактика отторжения аллотрансплантатов почки, печени, сердца, легкого, поджелудочной железы, а также комбинированного сердечно-легочного трансплантата.
  • Лечение отторжения трансплантата у пациентов, ранее получавших другие иммунодепрессанты.
• Трансплантация костного мозга
  • Профилактика отторжения трансплантата после пересадки костного мозга.
  • Профилактика и лечение болезни «трансплантат против хозяина» (БТПХ).

Показания, не связанные с трансплантацией

• Эндогенный увеит
  • Активный, угрожающий зрению, средний или задний увеит неинфекционной этиологии при неэффективности или непереносимости предшествующего лечения.
  • Увеит Бехчета с повторными приступами воспаления с вовлечением сетчатки.
• Нефротический синдром
  • Стероидозависимый и стероидорезистентный нефротический синдром у взрослых и детей, обусловленный патологией почечных клубочков, такой как нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит.
  • Поддержание ремиссии, вызванной глюкокортикостероидами с возможностью их отмены.
• Ревматоидный артрит у взрослых
  • Лечение тяжелых форм активного ревматоидного артрита.
• Псориаз
  • Лечение тяжелых форм псориаза при неэффективности или невозможности применения традиционной терапии.
• Атопический дерматит
  • Тяжелые формы атопического дерматита при необходимости применения системной терапии.

Трансплантация

• Трансплантация солидных органов
  • Профилактика отторжения аллотрансплантатов почки, печени, сердца, легкого, поджелудочной железы, а также комбинированного сердечно-легочного трансплантата.
  • Лечение отторжения трансплантата у пациентов, ранее получавших другие иммунодепрессанты.
• Трансплантация костного мозга
  • Профилактика отторжения трансплантата после пересадки костного мозга.
  • Профилактика и лечение болезни «трансплантат против хозяина» (БТПХ).

Показания, не связанные с трансплантацией

• Эндогенный увеит
  • Активный, угрожающий зрению, средний или задний увеит неинфекционной этиологии при неэффективности или непереносимости предшествующего лечения.
  • Увеит Бехчета с повторными приступами воспаления с вовлечением сетчатки.
• Нефротический синдром
  • Стероидозависимый и стероидорезистентный нефротический синдром у взрослых и детей, обусловленный патологией клубочков, такой как нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит.
  • Поддержание ремиссии, вызванной глюкокортикостероидами с возможностью их отмены.
• Ревматоидный артрит у взрослых
  • Лечение тяжелых форм активного ревматоидного артрита.
• Псориаз
  • Лечение тяжелых форм псориаза при неэффективности или невозможности применения традиционной терапии.
• Атопический дерматит
  • Тяжелые формы атопического дерматита при необходимости применения системной терапии.

Трансплантация солидных органов:

• профилактика отторжения аллотрансплантов: почки, печени, сердца, комбинированного сердечно-легочного трансплантата, легких или поджелудочной железы (в случаях, когда прием препарата внутрь невозможен, или абсорбция препарата при приеме внутрь нарушена вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ));
• предотвращение отторжения трансплантата у пациентов, ранее получавших другую иммуносупрессивную терапию.

Трансплантация костного мозга:

• профилактика отторжения трансплантата после пересадки костного мозга;
• профилактика и лечение болезни трансплантат против хозяина (БТПХ) (в случаях, когда прием препарата внутрь невозможен, или абсорбция препарата при приеме внутрь нарушена вследствие заболеваний ЖКТ).

Для лечения тяжелого кератита у взрослых пациентов с синдромом сухого глаза в случае неэффективности терапии препаратами искусственной слезы (см. раздел 5.1).

Для всех показаний

• Повышенная чувствительность к циклоспорину или любому другому компоненту препарата.
• Детский возраст до 3-х лет (для препарата Экорал® в виде капсул).

Для показаний, не связанных с трансплантацией

• Нарушение функции почек (за исключением пациентов с нефротическим синдромом и концентрацией креатинина в плазме крови не более 200 µмоль/л у взрослых и 140 µмоль/л у детей).
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
• Инфекционные заболевания, не поддающиеся адекватной терапии.
• Злокачественные новообразования.
• Детский возраст до 18 лет для всех показаний, не связанных с трансплантацией, за исключением нефротического синдрома.

Для всех показаний

• Повышенная чувствительность к циклоспорину или любому другому компоненту препарата.

Для показаний, не связанных с трансплантацией

• Нарушение функции почек (за исключением пациентов с нефротическим синдромом с концентрацией креатинина в плазме крови не более 200 µмоль/л у взрослых и 140 µмоль/л у детей).
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
• Инфекционные заболевания, не поддающиеся адекватной терапии. Злокачественные новообразования.
• Детский возраст до 18 лет по показаниям, не связанным с трансплантацией, за исключением нефротического синдрома.

С осторожностью

Следует с осторожностью применять препарат Экорал® у пациентов в возрасте ≥65 лет, пациентов с гиперкалиемией и гиперурикемией, с заболеваниями печени, болезнью Бехчета с неврологическими проявлениями, черепно-мозговой травмой или заболеваниями головного мозга, эпилепсией, алкоголизмом, а также у детей.

• Повышенная чувствительность к циклоспорину или любому другому компоненту препарата, включая полиоксиэтилированное касторовое масло.

Следует с осторожностью применять препарат Сандиммун:

•  у пациентов в возрасте 65 лет;
• у пациентов с гиперлипидемией, гиперкалиемией, гипомагниемией и гиперурикемией;
• у пациентов с нарушениями функции печени, с артериальной гипертензией, болезнью Бехчета с неврологическими проявлениями, черепно-мозговой травмой или заболеваниями головного мозга, а также с эпилепсией, алкоголизмом.

• Гиперчувствительность к циклоспорину и/или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1.
• Офтальмологические или периокулярные злокачественные новообразования или предраковые состояния.
• Активная или предполагаемая глазная или периокулярная инфекция.

Опыт применения циклоспорина у беременных женщин ограничен. У беременных женщин, перенесших трансплантацию и принимающих иммуносупрессивные препараты, в том числе циклоспорин, повышается риск преждевременных родов (срок беременности менее 37 недель). Имеется ограниченное число наблюдений за детьми вплоть до возраста 7 лет, матери которых принимали циклоспорин во время беременности. Показатели функции почек и артериальное давление у этих детей были в пределах возрастной нормы. Однако нет сведений об эффективности и безопасности применения циклоспорина у беременных женщин, поэтому не следует применять циклоспорин при беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Циклоспорин проникает в грудное молоко. Следует прекратить грудное вскармливание при необходимости применения циклоспорина.

В экспериментальных исследованиях показано токсическое действие препарата на репродуктивную функцию.

Опыт применения препарата Экорал® у беременных женщин ограничен. У беременных женщин, перенесших трансплантацию органа и получающих иммуносупрессивное лечение циклоспорином или комбинированную терапию, включающую циклоспорин, существует риск наступления преждевременных родов (при сроке беременности до 37 недель).

Имеется ограниченное количество наблюдений за детьми (вплоть до достижения ими семилетнего возраста), подвергшихся действию циклоспорина в период внутриутробного развития. Не отмечалось отклонения от нормы показателей функции почек и артериального давления у этих детей. Однако адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, поэтому не следует применять препарат при беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Циклоспорин выделяется в грудное молоко. Следует учитывать наличие этанола в составе лекарственных форм препарата Экорал®. Поскольку препарат Экорал® может вызвать серьезные нежелательные реакции у детей при грудном вскармливании, следует отказаться от грудного вскармливания или прекратить прием препарата, исходя из важности терапии для пациентки.

Адекватных или хорошо контролируемых клинических исследований с участием беременных женщин, принимающих циклоспорин, не проводилось.

Опыт применения циклоспорина у беременных женщин ограничен пострегистрационными данными, включая научные публикации.

У беременных пациенток, перенесших трансплантацию органа и получающих иммуносупрессивное лечение циклоспорином или комбинированную терапию, включающую циклоспорин, существует риск преждевременных родов (наступивших при сроке беременности до 37 недель). Имеющиеся данные не продемонстрировали повышения частоты невынашивания, серьёзных врожденных пороков или событий со стороны беременной женщины по сравнению с основной популяцией.

Исследования токсического воздействия циклоспорина на развитие эмбриона и плода у крыс и кроликов показали эмбрио-фетальную токсичность в дозе ниже максимально рекомендованной для применения у человека, с учетом площади поверхности тела.

Опубликованы данные Национального регистра беременностей после трансплантации, которые описывают исходы беременности у женщин, получающих циклоспорин при трансплантации почки (482), печени (97) и сердца (43). Отмечается успешная беременность с уровнем рождения живого ребенка у 76%, 76,9% и 64% женщин после трансплантации почки, печени и сердца, соответственно. Преждевременное родоразрешение (ранее 37 недели беременности) было зафиксировано у 52%, 35% и 35% женщин после трансплантации почки, печени и сердца, соответственно.

Данный уровень невынашивания беременности и серьезных врожденных пороков сопоставим с таковым в основной популяции. С учетом ограничений, характерных для регистров и пострегистрационных сообщений по безопасности, нельзя напрямую установить влияние циклоспорина на частоту гипертензии, преэклампсии, инфекций или сахарного диабета у матери.

Имеется ограниченное количество наблюдений за детьми (вплоть до достижения ими семилетнего возраста), подвергшихся воздействию циклоспорина в период внутриутробного развития. Функция почек и артериальное давление у этих детей были в пределах нормы.

Не следует применять препарат Сандиммун® при беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Циклоспорин проникает в грудное молоко. Поскольку применение препарата Сандиммун® в период грудного вскармливания может вызывать серьезные нежелательные реакции у детей таких пациенток, следует отказаться от грудного вскармливания или прекратить прием препарата, исходя из преимущества грудного вскармливания для ребёнка или важности терапии для пациентки.

Соотношение концентрации циклоспорина в грудном молоке относительно eгo концентрации в материнской крови было в пределах от 0,17 до 1,4. Основываясь на потреблении грудного молока, самая высокая предполагаемая доза циклоспорина, принимаемая младенцем, находящимся на полном грудном вскармливании, составляла примерно 2% дозы с поправкой на вес матери.

Следует учитывать также наличие этанола в составе препарата Сандиммун®.

Отсутствуют специальные рекомендации для женщин с сохраненным репродуктивным потенциалом.

 Имеются ограниченные данные по влиянию препарата Сандиммун® на фертильность у человека.

Не было установлено снижения фертильности у крыс обоего пола при дозе циклоспорина до 5 мг/кг/в день (ниже максимально рекомендованной дозы у человека с учетом площади поверхности тела).

Женщины с детородным потенциалом/контрацепция у женщин

Препарат Икервис не рекомендуется применять женщинам с детородным потенциалом, не использующим эффективную контрацепцию.

Беременность

Данные о применении препарата Икервис у беременных женщин отсутствуют.

В исследованиях на животных обнаружена репродуктивная токсичность после системного введения циклоспорина в дозах, существенно превышающих максимальные дозы у человека, что указывает на практическое отсутствие репродуктивной токсичности при клиническом применении препарата Икервис.

Препарат Икервис не рекомендуется применять во время беременности, если только возможная польза для матери не превышает потенциальный риск для плода.

Лактация

После приема внутрь циклоспорин поступает в грудное молоко. Сведений о влиянии циклоспорина на новорожденных/грудных детей недостаточно. Однако при терапевтических дозах циклоспорина в глазных каплях, маловероятно, что его значимое количество будет присутствовать в грудном молоке. Необходимо принять решение либо о прекращении грудного вскармливания, либо об отмене терапии препаратом Икервис, принимая во внимание пользу грудного вскармливания для ребенка и пользу терапии для женщины.

Фертильность

Данные о влиянии препарата Икервис на репродуктивную функцию человека отсутствуют. У животных, получавших циклоспорин внутривенно, негативное влияние на фертильность не отмечали (см. раздел 5.3).

• Препарат применяют внутрь, вне зависимости от приема пищи.
• Капсулы следует принимать целиком, запивая водой.
• Суточную дозу препарата Экорал® всегда следует делить на 2 приема: утром и вечером.
• Приведенные ниже диапазоны доз для приема внутрь следует рассматривать лишь как рекомендации.
• Следует проводить общепринятый контроль концентрации циклоспорина в крови с возможным применением радиоиммунного метода, основанного на использовании моноклональных антител.
• На основании результатов определяют величину дозы, необходимую для достижения нужной концентрации циклоспорина в плазме крови у различных пациентов.

При неэффективности терапии препаратом Экорал® в форме капсул в 2 приема в одинаковых дозах утром и вечером (особенно у пациентов с низкой массой тела) возможно:

• применение разных доз препарата утром и вечером;
• применение раствора для приема внутрь.

Контроль концентрации в плазме крови

• У пациентов, получающих циклоспорин по показаниям, не связанным с трансплантацией, контроль концентрации циклоспорина в плазме крови не имеет существенного значения.
• Исключение составляют случаи рецидива заболевания на фоне терапии циклоспорином, которые могут быть связаны со снижением концентрации циклоспорина в плазме крови в результате нарушения приверженности к лечению с нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте или с фармацевтическим взаимодействием.

Трансплантация

Трансплантация солидных органов

• Лечение препаратом Экорал® следует начинать за 12 часов до трансплантации в дозе от 10 до 15 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема.
• В течение 1-2 недель после операции препарат применяют ежедневно в той же дозе, после чего дозу постепенно снижают под контролем концентрации циклоспорина в крови до достижения поддерживающей дозы, 2-6 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема.
• В случае применения препарата Экорал® в составе схем комбинированной терапии с другими иммунодепрессантами (например, с глюкокортикостероидами в составе трехкомпонентной или четырехкомпонентной терапии) его доза может быть уменьшена (например, 3-6 мг/кг/сут в 2 приема).

Трансплантация костного мозга

• Начальную дозу следует принимать в день, предшествующий трансплантации.
• Терапию препаратом рекомендуется начинать в дозе 12,5-15 мг/кг/сут в 2 приема.
• Поддерживающую терапию проводят в течение не менее 3 месяцев (предпочтительно 6 месяцев), после чего дозу постепенно снижают до полной отмены препарата в течение 1 года после трансплантации.
• Пациентам с заболеваниями пищеварительной системы, сопровождающимися снижением всасывания, могут потребоваться более высокие дозы препарата Экорал® или применение циклоспорина в виде внутривенных инфузий.
• После прекращения применения препарата Экорал® у некоторых пациентов может развиваться болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ), которая обычно регрессирует после возобновления терапии.
• В таких случаях следует применять препарат в начальной нагрузочной дозе 10-12,5 мг/кг/сут и в дальнейшем продолжить терапию препаратом в поддерживающей дозе, ранее расцененной как удовлетворительная.
• Для лечения этого состояния при его хроническом течении в слабо выраженной форме следует применять препарат Экорал® в низких дозах.

Показания, не связанные с трансплантацией

При применении препарата Экорал® по любому из показаний, не связанных с трансплантацией, следует соблюдать нижеперечисленные общие правила.

• До начала терапии необходимо по меньшей мере двукратно определить исходную концентрацию креатинина в плазме крови, а также регулярно контролировать функцию почек.
• Общая суточная доза не должна превышать 5 мг/кг, за исключением общей суточной дозы у пациентов с эндогенным увеитом, угрожающим зрению, и у детей с нефротическим синдромом.
• Для поддерживающей терапии должна быть индивидуально подобрана наименьшая эффективная и хорошо переносимая доза препарата.
• В случаях, когда в течение определенного периода (в зависимости от показания) терапии препаратом не удается достигнуть клинической эффективности, или достижение эффективной дозы не совместимо с безопасностью, лечение препаратом Экорал® следует прекратить.

Эндогенный увеит

Достижение ремиссии

• Для достижения ремиссии препарат применяют в начальной дозе 5 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема, до исчезновения признаков активного воспаления и улучшения остроты зрения.
• При недостаточной эффективности начальной дозы терапию препаратом можно проводить в дозе до 7 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема в течение непродолжительного периода.
• Для более быстрого достижения ремиссии (для снижения выраженности воспалительных реакций) и/или в случаях, когда монотерапия препаратом Экорал® не является достаточно эффективной, возможна дополнительная терапия глюкокортикостероидами, например, преднизолоном в дозе 0,2-0,6 мг/кг/сут или другим глюкокортикостероидным препаратом в эквивалентной дозе.
• Следует отменить терапию препаратом Экорал® при отсутствии улучшения состояния пациента через 3 месяца после начала терапии.

Поддержание ремиссии

• При проведении поддерживающей терапии дозу препарата следует медленно снижать до достижения наименьшей эффективной дозы, которая в период ремиссии заболевания не должна превышать 5 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема.

Псориаз

Достижение ремиссии

• Терапия псориаза должна носить индивидуальный характер в связи с различными вариантами течения заболевания.
• Для достижения ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема.
• При отсутствии улучшения после 1 месяца терапии суточная доза может быть постепенно увеличена на 0,5-1 мг/кг в месяц, но не должна превышать 5 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема.
• Лечение препаратом Экорал® следует прекратить, если через 6 недель применения максимальной дозы 5 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема, не наблюдается достаточного клинического эффекта или, если эффективная доза препарата не отвечает установленным параметрам безопасности.

Поддержание ремиссии

• Для поддерживающей терапии препарат применяют в минимально эффективной дозе, но не более 5 мг/кг/сут.
• После 6 месяцев поддерживающей терапии необходимо постепенно уменьшить дозу препарата Экорал® вплоть до полной его отмены.

Атопический дерматит

Достижение ремиссии

• В связи с различными вариантами течения заболевания, терапия должна носить индивидуальный характер.
• Рекомендованная доза составляет 2,5-5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема.
• В случае, если через 2 недели лечения в стартовой дозе 2,5 мг/кг/сут не достигнут удовлетворительный ответ на лечение, дозу можно увеличить до максимальной 5 мг/кг/сут.
• В случае тяжелой степени заболевания более быстрый и адекватный контроль достигается при применении стартовой дозы 5 мг/кг/сут.

Поддержание ремиссии

• При достижении удовлетворительного ответа на терапию, дозу препарата следует постепенно уменьшить вплоть до полной отмены, если это возможно.
• При развитии рецидива заболевания возможно повторное лечение препаратом последующим курсом.
• Несмотря на то, что курс лечения продолжительностью 8 недель может быть достаточным для очищения кожных покровов, показано, что терапия длительностью до года эффективна и хорошо переносится, при условии обязательного контроля всех необходимых показателей.
• Лечение препаратом Экорал® следует прекратить, если через 4 недели применения максимальной дозы 5 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема, не наблюдается удовлетворительного клинического эффекта.

Ревматоидный артрит

Достижение ремиссии

• В течение первых шести недель лечения рекомендованная доза составляет 3 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема.
• В случае недостаточного эффекта суточная доза может быть постепенно  увеличена,  если  позволяет  переносимость,  но  не  должна  превышать 5 мг/кг/сут.
• Для достижения удовлетворительного клинического ответа может потребоваться до 12 недель терапии препаратом.

Поддержание ремиссии

• Для поддерживающей терапии дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от переносимости препарата, доза препарата для поддерживающей терапии должна быть минимально эффективной.
• Препарат Экорал® можно применять в сочетании с низкими дозами глюкокортикостероидов и/или нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Его применение можно также сочетать с недельным курсом метотрексата в низких дозах у пациентов с неудовлетворительным ответом на монотерапию метотрексатом.
• Начальная доза препарата в таком случае составляет 2,5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема, при этом дозу можно увеличивать до уровня, лимитируемого переносимостью.

Нефротический синдром

Достижение ремиссии

• Для достижения ремиссии рекомендуемая доза составляет до 6 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема, для детей и до 5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема, для взрослых пациентов с нормальной функцией почек, не считая протеинурию.
• У пациентов с нарушениями функции почек средней степени тяжести (концентрация креатинина в плазме крови не более 200 µмоль/л для взрослых и 140 µмоль/л для детей) начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема.
• Дозу необходимо подбирать индивидуально, с учетом показателей эффективности (протеинурия) и безопасности (концентрация креатинина в плазме крови), но не следует превышать 5 мг/кг/сут, разделенную на 2 приема для взрослых и 6 мг/кг/сут, разделенную на 2 приема для детей.

Поддержание ремиссии

• Для поддерживающей терапии дозу следует постепенно уменьшить до минимальной эффективной.
• Поскольку у пациентов данной категории при применении препарата Экорал® возможно развитие или прогрессирование нарушения функции почек, следует тщательно контролировать функции почек.
• При увеличении концентрации креатинина в плазме крови более чем на 30 % по сравнению с исходными значениями, дозу препарата Экорал® следует уменьшить на 25-50 %.
• Необходимо обеспечить тщательный контроль состояния данных пациентов.
• При отсутствии улучшения состояния пациента после 3-х месяцев лечения, препарат следует отменить.
• Если при монотерапии препаратом Экорал® не удается достичь удовлетворительного эффекта, особенно у стероидрезистентных пациентов, рекомендуется его комбинирование с низкими дозами глюкокортикостероидов для применения внутрь.
• В ряде случаев у пациентов с нефротическим синдромом, получающих препарат Экорал®, было затруднено выявление причин возникновения нарушений функции почек (поскольку причиной может являться как лечение препаратом, так и основное заболевание).
• В редких случаях у пациентов с нефротическим синдромом наблюдались изменения структуры почечной ткани, вызванные применением препарата и не сопровождающиеся отчетливым увеличением концентрации креатинина в плазме крови.
• В связи с этим, у пациентов со стероидзависимой формой нефропатии с минимальными изменениями, получающих лечение препаратом дольше года, следует рассмотреть возможность проведения биопсии почек.

Применение у пациентов отдельных категорий

Пациенты с нарушением функции почек

Все показания

• Циклоспорин в минимальной степени выводится почками, и нарушение функции почек не влияет на его фармакокинетику.
• Однако, с учетом возможной нефротоксичности препарата рекомендовано проведение тщательного контроля функции почек.

Показания, не связанные с трансплантацией

• Применение циклоспорина у пациентов с нарушением функции почек, за исключением нефротического синдрома, противопоказано.
• У пациентов с нефротическим синдромом и нарушением функции почек начальная доза препарата не должна превышать 2,5 мг/кг/сут.
• При увеличении концентрации креатинина в плазме крови более чем на 50 %, по сравнению с исходным значением, необходимо уменьшить дозу циклоспорина более чем на 50 %.

Пациенты с нарушением функции печени

• Уменьшение дозы может потребоваться у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени для поддержания концентрации препарата в плазме крови в рекомендуемом диапазоне.

Пациенты в возрасте ≤ 18 лет

• Опыт применения препарата Экорал ® у детей в возрасте менее 1 года отсутствует.
• При применении препарата Экорал® в рекомендованных дозах у детей в возрасте старше 1 года профиль безопасности был сходным с таковым у взрослых пациентов.
• В ряде исследований установлено, что у пациентов данной категории для достижения необходимой концентрации циклоспорина в плазме крови возможно применение более высоких доз препарата (при расчете на массу тела).
• У детей препарат Экорал® не следует применять по показаниям, не связанным с трансплантацией, за исключением нефротического синдрома.

Пациенты в возрасте ≥ 65 лет

• Опыт применения препарата Экорал® у пациентов данной категории ограничен, при применении препарата в рекомендованных дозах не выявлено существенных нарушений.
• У пациентов в возрасте ≥ 65 с ревматоидным артритом лет при терапии циклоспорином в течение 3-4 месяцев чаще развивалась систолическая артериальная гипертензия и увеличение концентрации креатинина в плазме крови на ≥ 50 % выше исходного значения.
• Необходимо с осторожностью подбирать дозу циклоспорина для пациентов данной возрастной категории, начиная с наименьшей, в связи с большей частотой нарушений функции печени, почек или сердца, а также развития патологических состояний вследствие наличия сопутствующих заболеваний и одновременного применения других лекарственных препаратов.

Коррекция режима дозирования препарата при развитии нарушений функции почек у пациентов с эндогенным увеитом, псориазом, атопическим дерматитом и ревматоидным артритом

• Поскольку при применении препарата Экорал® возможно развитие нарушений функции почек, до начала применения препарата необходимо определить исходную концентрацию креатинина в плазме крови, как минимум при двух измерениях.
• Концентрацию креатинина в плазме крови следует определять с недельными интервалами на протяжении 2-х месяцев после начала терапии.
• В дальнейшем, если концентрация креатинина в плазме крови остается стабильной, определение следует проводить ежемесячно.
• Более частый контроль этого показателя необходим при увеличении дозы препарата Экорал® и при применении сопутствующей терапии нестероидными противовоспалительными препаратами или при увеличении их дозы.
• При увеличении концентрации креатинина в плазме крови более чем на 30 % по сравнению с исходными значениями при 2-х и более измерениях (даже если концентрация креатинина остается в пределах нормы) дозу препарата Экорал® следует уменьшить на 25-50 %.
• При увеличении концентрации креатинина более чем на 50 % по сравнению с исходным значением следует рассмотреть возможность дальнейшего уменьшения дозы.
• Если уменьшение дозы препарата не приводит к уменьшению концентрации креатинина в плазме крови в течение одного месяца, лечение препаратом Экорал® должно быть прекращено.

• Препарат применяют внутрь вне зависимости от приема пищи.
• Суточную дозу препарата Экорал® всегда следует делить на 2 приема: утром и вечером.
• Препарат может стать мутным при температуре ниже 20 °С.
• При нагревании его до комнатной температуры раствор приобретает первоначальный вид.
• Эти явления не влияют на эффективность и безопасность препарата, и дозирование с помощью градуированного дозатора остается точным.
• Не охлаждать и не замораживать.
• Приведенные ниже диапазоны доз препарата следует рассматривать лишь как рекомендации.

Контроль концентрации циклоспорина

• Следует проводить общепринятый контроль концентрации циклоспорина в крови с возможным применением радиоимунного метода, основанного на использовании моноклональных антител.
• На основании полученных результатов определяют величину дозы, необходимую для достижения нужной концентрации циклоспорина в плазме крови у различных пациентов.
• У пациентов, получающих циклоспорин по показаниям, не связанными с трансплантацией, контроль концентрации циклоспорина в плазме крови не имеет существенного значения.
• Исключения составляют случаи рецидива заболевания на фоне терапии циклоспорином, которые могут быть связаны со снижением концентрации циклоспорина в плазме крови в результате нарушения пациентом приверженности лечению, с нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте или с фармакокинетическим взаимодействием.

Взрослые

Трансплантация

Трансплантация солидных органов

• Лечение препаратом Экорал® следует начинать за 12 часов до трансплантации в дозе от 10 до 15 мг/кг, разделенной на 2 приема.
• В течение 1 — 2 недель после операции препарат применяют ежедневно в той же дозе, после чего дозу постепенно уменьшают под контролем концентрации циклоспорина в крови до достижения поддерживающей дозы 2 — 6 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема.
• В случае применения препарата Экорал® в составе схем комбинированной терапии с другими иммунодепрессантами (например, с глюкокортикостероидами в составе трехкомпонентной или четырехкомпонентной терапии) его доза может быть уменьшена (например, 3 — 6 мг/кг/сут в 2 приема).
• Коррекцию дозы следует проводить под контролем уровня циклоспорина в крови и функции почек.

Трансплантация костного мозга

• Начальную дозу следует вводить в день, предшествующий трансплантации.
• Терапию препаратом рекомендуется начинать в дозе 12,5 — 15 мг/кг/сут в 2 приема.
• Поддерживающую терапию проводят в течение не менее 3 месяцев (предпочтительно 6 месяцев), после чего дозу постепенно уменьшают до полной отмены препарата в течение 1 года после трансплантации.
• Пациентам с заболеваниями пищеварительной системы, сопровождающимися уменьшением всасывания, могут потребоваться более высокие дозы препарата Экорал® или применение циклоспорина в виде внутривенных инфузий.
• После прекращения применения препарата Экорал® у некоторых пациентов может развиться болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ), которая обычно регрессирует после возобновления терапии.
• В таких случаях следует применять препарат в начальной нагрузочной дозе 10 — 12,5 мг/кг, и в дальнейшем продолжить терапию препаратом в поддерживающей дозе, ранее расцененной как удовлетворительная.
• Для лечения этого состояния при его хроническом течении в слабо выраженной форме следует применять препарат Экорал в низких дозах.

Показания, не связанные с трансплантацией

При применении препарата Экорал® по любому из не связанных с трансплантацией показаний следует соблюдать нижеперечисленные общие правила:

• До начала терапии необходимо, по меньшей мере, двукратно определить исходную концентрацию креатинина в плазме крови, а также регулярно контролировать функцию почек.
• Допускается только прием внутрь (не следует применять раствор для проведения внутривенных инфузий), суточную дозу следует делить на 2 приема.
• За исключением пациентов с эндогенным увеитом, угрожающим зрению, и детей с нефротическим синдромом, общая суточная доза не должна превышать 5 мг/кг.
• Для поддерживающей терапии должна быть индивидуально подобрана наименьшая эффективная и хорошо переносимая доза препарата.В случаях, когда в течение определенного периода (в зависимости от показания) терапии препаратом не удается достигнуть клинической эффективности или достижение эффективной дозы не совместимо с безопасностью, лечение препаратом Экорал® следует прекратить.

Эпдогенный увеит

Достижение ремиссии

• Для достижения ремиссии препарат применяют в начальной суточной дозе 5 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема, до исчезновения признаков активного воспаления и улучшения остроты зрения.
• При недостаточной эффективности начальной дозы терапию препаратом можно проводить в дозе 7 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема, в течение непродолжительного периода.
• Для более быстрого достижения ремиссии (для уменьшения выраженности воспалительных реакций) и/или в случаях, когда монотерапия препаратом Экорал® не является достаточно эффективной, возможна дополнительная терапия глюкокортикостероидами, например, преднизолоном в дозе 0,2 — 0,6 мг/кг/сут, или другим глюкокортикостероидным препаратом в эквивалентной дозе.

Поддержание ремиссии

• В ходе поддерживающей терапии дозу препарата следует медленно снижать до достижения наименьшей эффективной дозы, которая в период ремиссии заболевания не должна превышать 5 мг/кг/сут в 2 приема.

Псориаз

Достижение ремиссии

• Терапия псориаза должна носить индивидуальный характер в связи с различными вариантами течения заболевания.
• Для достижения ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема.
• При отсутствии улучшения после одного месяца терапии доза может быть постепенно увеличена на 0,5 — 1 мг/кг/сут, но не должна превышать 5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема.
• У пациентов, состояние которых требует быстрого улучшения, необходимо применять в качестве начальной дозу 5 мг/кг/сут.
• Лечение препаратом Экорал® следует прекратить, если через 6 недель применения максимальной дозы 5 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема, не наблюдается достаточного клинического эффекта или, если эффективная доза препарата не отвечает установленным параметрам безопасности.

Поддержание ремиссии

• Для поддерживающей терапии препарат применяют в минимальной эффективной дозе, не превышающей 5 мг/кг/сут.
• При поддержании ремиссии в течение 6 месяцев необходимо уменьшить дозу препарата Экорал® вплоть до полной его отмены.

Атопический дерматит

Достижение ремиссии

• В связи с различными вариантами течения заболевания, терапия должна носить индивидуальный характер.
• Рекомендованная доза составляет 2,5 — 5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема.
• В случае, если через 2 недели лечения в стартовой дозе 2,5 мг/кг/сут не достигнут удовлетворительный ответ на лечение, дозу можно увеличить до максимальной 5 мг/кг/сут.
• В случае тяжелой степени заболевания более быстрый и адекватный контроль достигается при применении стартовой дозы 5 мг/кг/сут.

Поддержание ремиссии

• При достижении удовлетворительного ответа на терапию дозу препарата следует постепенно уменьшить вплоть, если это возможно, до полной отмены.
• При развитии рецидива заболевания возможно повторное курсовое лечение препаратом.
• Несмотря на то, что курс лечения продолжительностью 8 недель может быть достаточным для очищения кожных покровов, показано, что терапия длительностью до одного года эффективна и хорошо переносится, при условии обязательного контроля всех необходимых показателей.
• Лечение препаратом Экорал® следует прекратить, если через 4 недели применения максимальной дозы 5 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема, не наблюдается достаточного клинического эффекта.

Ревматоидный артрит

Достижение ремиссии

• В течение первых шести недель лечения рекомендованная доза составляет 3 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема.
• В случае недостаточного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена, если позволяет переносимость, но не должна превышать 5 мг/кг/сут.
• Для достижения удовлетворительного клинического ответа может потребоваться до 12 недель терапии препаратом Экорал®.

Поддержание ремиссии

• Для поддерживающей терапии дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от переносимости препарата, доза для поддерживающей терапии должна быть минимально эффективной.
• Препарат Экорал можно применять в сочетании с низкими дозами глюкокортикостероидов и/или нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Лечение препаратом Экорал® можно также сочетать с недельным курсом метотрексата в низких дозах у пациентов с неудовлетворительным ответом на монотерапию метотрексатом.
• Начальная доза препарата Экорал® составляет 2,5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема, при этом дозу можно увеличивать до уровня, лимитируемого переносимостью.

Нефротический синдром

Достижение ремиссии

• Для индукции ремиссии рекомендуемая доза составляет до 5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема, для взрослых пациентов с нормальной функцией почек, не считая протеинурию.
• У пациентов с нарушениями функции почек средней степени тяжести (концентрация креатинина в плазме крови не более 200 µмоль) начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут в 2 приема.
• Дозу необходимо подбирать индивидуально, с учетом показателей эффективности (протеинурия) и безопасности (концентрация креатинина в плазме крови), но не следует превышать дозу 5 мг/кг/сут, разделенную на 2 приема.

Поддержание ремиссии

• Для поддерживающей терапии дозу следует постепенно уменьшить до минимальной эффективной.
• Поскольку у пациентов данной категории при применении препарата Экорал® возможно развитие или прогрессирование нарушения функции почек, при применении препарата следует с большей частотой контролировать показатели функции почек.
• При увеличении концентрации креатинина в плазме крови более чем на 30 % по сравнению с исходными значениями, дозу препарата Экорал® следует уменьшить на 25 — 50 %.
• Необходимо обеспечить тщательный контроль состояния данных пациентов.
• Если после 3-х месяцев лечения не удалось достичь улучшения состояния пациента, препарат Экорал® следует отменить.
• Если при проведении монотерапии препаратом Экорал® не удается достичь удовлетворительного эффекта, особенно у стероидорезистентных пациентов, рекомендуется комбинированная терапия с низкими дозами глюкокортикостероидов для применения внутрь.
• В ряде случаев у пациентов с нефротическим синдромом, получающих препарат Экорал®, затруднено выявление причины возникновения нарушений функции почек (поскольку причиной может являться как лечение препаратом, так и основное заболевание).
• В редких случаях у пациентов с нефротическим синдромом наблюдалось изменение структуры почечной ткани, вызванное применением препарата, и не сопровождающееся выраженным увеличением концентрации креатинина в плазме крови.
• Таким образом, у пациентов со стероидозависимой формой нефропатии с минимальными изменениями, получающих лечение препаратом дольше года, следует рассмотреть возможность проведения биопсии почек.

Применение у отдельных категорий пациентов

Пациенты с нарушением функции почек

Все показания

• Циклоспорин в минимальной степени выводится почками, и нарушение функции почек не влияет на его фармакокинетику.
• Вместе с тем, с учетом его возможной нефротоксичности, рекомендовано проведение тщательного контроля функции почек.

Показания, не связанные с трансплантацией

• Пациенты с нарушением функции почек, за исключением нефротического синдрома, не должны получать циклоспорин.
• У пациентов с нефротическим синдромом и нарушением функции почек начальная доза препарата не должна превышать 2,5 мг/кг/сут.
• При увеличении концентрации креатинина (КК) в плазме крови более чем на 50 % по сравнению с исходным значением, необходимо уменьшить дозу циклоспорина более чем на 50 %.

Пациенты с нарушением функции печени

• Уменьшение дозы может потребоваться у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени для поддержания концентрации препарата в плазме крови в рекомендуемом диапазоне.

Пациенты в возрасте ≤18 лет

• Опыт применения препарата Экорал® у детей в возрасте менее 1 года отсутствует.
• При применении препарата Экорал® в рекомендованных дозах у детей в возрасте более 1 года профиль безопасности препарата был сходным с таковым у взрослых пациентов.
• В ряде исследований было установлено, что у пациентов данной категории для достижения необходимой концентрации циклоспорина в плазме крови, возможно применение более высоких доз препарата (в пересчете на массу тела).
• У детей препарат Экорал® не следует применять по показаниям, не связанным с трансплантацией, за исключением нефротического синдрома.

Нефротический синдром

• Для достижения ремиссии рекомендуемая доза составляет до 6 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема для детей с нормальной функцией почек, не считая протеинурию.
• У детей с нарушениями функции почек средней степени тяжести (концентрация креатинина в плазме крови не более 140 µмоль) начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут в 2 приема. Дозу необходимо подбирать индивидуально, с учетом показателей эффективности (протеинурия) и безопасности (концентрация креатинина в плазме крови), но не следует превышать дозу 6 мг/кг/сут, разделенную на 2 приема.
• Для поддержания ремиссии рекомендуемые дозы аналогичны дозам для взрослых пациентов.

Пациенты в возрасте ≥65 лет

• Опыт применения препарата Экорал® у пациентов данной категории ограничен, при применении препарата в рекомендованных дозах не выявлено нарушений, заслуживающих особого внимания.
• У пациентов с ревматоидным артритом в возрасте ≥65 лет при терапии циклоспорином в течение 3-4 месяцев чаще развивалась систолическая артериальная гипертензия и повышение концентрации креатинина в плазме крови на ≥50 % выше исходного значения.
• Необходимо с осторожностью подбирать дозу циклоспорина для пациентов данной возрастной категории, начиная с наименьшей, в связи с большей частотой нарушения функции печени, почек или сердца, а также развития патологических состояний вследствие наличия сопутствующих заболеваний и одновременного применения других лекарственных препаратов.

Коррекция режима дозирования препарата при развитии нарушений функции почек у пациентов с эндогенным увеитом, псориазом, атопическим дерматитом и ревматоидным артритом

• Поскольку при применении препарата Экорал® возможно развитие нарушение функции почек, до начала применения препарата необходимо определить исходную КК в плазме крови в как минимум при двух измерениях. КК в плазме крови следует определять с недельными интервалами на протяжении 2-х месяцев после начала терапии.
• В дальнейшем, если КК в плазме крови остается стабильной, определение следует проводить ежемесячно.
• Более частый контроль необходим при увеличении дозы препарата Экорал® и при применении сопутствующей терапии нестероидными противовоспалительными препаратами или при увеличении их дозы.
• При увеличении КК в плазме крови более чем на 30 % по сравнению с исходными значениями в 2-х и более измерениях (даже, если КК остается в пределах нормы) дозу препарата Экорал® следует уменьшить на 25 — 50 %.
• При повышении КК более чем на 50 % по сравнению с исходным, следует рассмотреть возможность дальнейшего уменьшения дозы. Если уменьшение дозы препарата не приводит к уменьшению КК в плазме крови в течение одного месяца, лечение препаратом Экорал® должно быть прекращено.

• Препарат вводят внутривенно (в/в) капельно.
• Режим дозирования устанавливают индивидуально.
• Выбор начальной дозы, а также коррекцию режима дозирования в процессе лечения проводят с учетом клинических и лабораторных показателей, а также значений концентрации циклоспорина в плазме крови.

Взрослым при пересадке костного мозга:

• в день, предшествующий пересадке, препарат Сандиммун® вводят в/в капельно в дозе 3 — 5 мг/кг/сут.
• Внутривенные инфузии препарата в этой дозе продолжают в течение 2-х недель после трансплантации, до момента перехода к поддерживающей терапии пероральными формами циклоспорина.
• Поддерживающую терапию продолжают в течение как минимум 3 месяцев (предпочтительно 6 месяцев), после чего дозу постепенно снижают до полной отмены через 1 год после трансплантации.
• В случаях, когда нарушено всасывание препарата, может потребоваться продолжение в/в введения.
• У некоторых пациентов после отмены терапии циклоспорином возможно развитие БТПХ, которая обычно регрессирует после возобновления терапии.
• В таких случаях следует применять препарат в начальной нагрузочной дозе 10 — 12,5 мг/кг массы тела, с последующим ее снижением до поддерживающей дозы, ранее расцененной как удовлетворительная.
• Для лечения этого состояния при его хроническом течении в слабо выраженной форме следует применять препарат Сандиммун® в низких дозах.

При пересадке солидных органов

• препарат Сандиммун® вводят однократно в/в капельно в дозе 3 — 5 мг/кг массы тела за 12 ч до трансплантации.
• В течение 1-2 недель после трансплантации препарат применяют ежедневно в той же дозе, после чего дозу постепенно снижают, под контролем концентрации циклоспорина в крови до поддерживающей дозы 0,7 — 2 мг/кг массы тела в 2 приема.

В составе схем комбинированной терапии с другими иммуносупрессивными препаратами (глюкокортикостероидами или в составе тройной или четырехкомпонентной иммуносупрессивной терапии)

• доза препарата Сандиммун может быть уменьшена (1-2 мг/кг массы тела в 2 приема для начальной терапии).
• Рекомендованная доза препарата Сандиммун® для в/в введения составляет треть от соответствующей пероральной дозы.
• Следует как можно ранее переводить пациентов на пероральную терапию.

Применение у особых групп пациентов

Применение у пациентов с нарушением функции почек

• Препарат почти не выводится почками и его фармакокинетика не зависит от функции почек. Однако учитывая нефротоксичность циклоспорина, функцию почек следует тщательно контролировать.

Применение у пациентов с нарушением функции печени

• Препарат значительно метаболизируется в печени. Период полувыведения варьирует от 6,3 часов у здоровых добровольцев до 12,4 часов у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени.
• Для поддержания рекомендованной концентрации циклоспорина в крови у пациентов с нарушениями функции печени тяжелой степени тяжести может потребоваться уменьшение дозы препарата.

Применение у детей

• Опыт применения у детей ограничен.
• При применении препарата Сандиммун® в рекомендованных дозах у детей в возрасте более 1 года профиль безопасности препарата был сходным с таковым у взрослых пациентов.
• В ряде исследований установлено, что у данной категории пациентов для достижения необходимой концентрации циклоспорина в плазме крови возможно применение более высоких доз препарата (при расчете на массу тела).

Применение у пациентов пожилого возраста ≥65 лет)

• Опыт применения препарата Сандиммун® у данной категории пациентов ограничен, при применении препарата в рекомендованных дозах не выявлено нарушений, заслуживающих особого внимания.
• В клинических исследованиях у пациентов с ревматоидным артритом в возрасте ≥65 лет при терапии циклоспорином в течение 3-4 месяцев чаще развивалась систолическая артериальная гипертензия и повышение концентрации креатинина в плазме крови на ≥50% выше исходного значения.
• По данным других исследований переносимость циклоспорина у пожилых и более молодых пациентов не различается.
• Необходимо с осторожностью подбирать дозу циклоспорина для пациентов данной возрастной категории, начиная с наименьшей, в связи с большей частотой сопутствующих нарушений функции печени, почек или сердца, а также наличия сопутствующих заболеваний или одновременного применения других лекарственных препаратов.

Правила приготовления и введения инфузионного раствора

• Концентрат следует разбавлять 1:20 — 1:100 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы и вводить внутривенно медленно, в течение 2 — 6 часов.
• Содержимое ампулы следует использовать непосредственно после ее вскрытия.
• Неиспользованный приготовленный раствор через 24 часа следует утилизировать.
• Для приготовления инфузионного раствора желательно использовать стеклянные контейнеры.
• Пластиковые флаконы следует применять только, если они соответствуют требованиям для «пластиковых контейнеров для крови» Европейской Фармакопеи.
• Полиоксиэтилированное касторовое масло, содержащееся в концентрате, может вызвать выделение фталата из поливинилхлорида.
• Контейнеры и их пробки не должны содержать силиконовое масло и жировые компоненты.

• Лечение должно быть назначено офтальмологом или медицинским специалистом, имеющим квалификацию в офтальмологии.

Режим дозирования

• Рекомендуемая доза – по одной капле в пораженный(е) глаза (глаз) 1 раз в сутки перед сном.
• Длительность терапии препаратом Икервис зависит от выраженности симптомов заболевания и переносимости терапии.
• Максимальная длительность терапии препаратом Икервис по данным клинических наблюдений составляет около 24 мес.
• Эффективность лечения следует оценивать, как минимум, через каждые 6 месяцев.
• При пропуске дозы, лечение следует продолжить со следующего дня в обычном режиме.
• Пациентам необходимо рекомендовать не закапывать более одной капли в пораженный(е) глаз(а).

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

• Применение препарата у пациентов пожилого возраста изучалось в клинических исследованиях. Коррекция дозы не требуется.

Пациенты с нарушением функции почек или печени

• Эффект циклоспорина не изучался у пациентов с нарушениями функции почек или печени. Тем не менее, в этих группах пациентов каких-либо специальных мер не требуются.

Дети

• Нет достаточного опыта применения циклоспорина для лечения тяжелого кератита у детей и подростков с синдромом сухого глаза в возрасте до 18 лет при отсутствии улучшений на фоне лечения препаратами искусственной слезы.

Способ применения

• Местно, в виде инстилляций в конъюнктивальную полость.

Перед применением лекарственного препарата следует принять ряд мер предосторожности:

• Пациентов следует проинструктировать тщательно вымыть руки перед началом применения препарата.
• Перед применением тюбик-капельницу для однократного применения следует осторожно встряхнуть.
• Только для однократного применения.
• Содержимого одной тюбик-капельницы достаточно для закапывания в оба глаза.
• Любая неиспользованная эмульсия должна быть немедленно утилизирована.
• Пациентов следует проинструктировать использовать носослезную окклюзию и закрывать веки на 2 минуты после закапывания, чтобы уменьшить системную абсорбцию. Это способствует уменьшению системных побочных эффектов и увеличению местной активности препарата.
• При применении более одного местного офтальмологического препарата, их следует применять с 15-минутным интервалом. Препарат Икервис должен применяться последним (см. раздел 4.4).

Информация из инструкции к препарату Экорал, капсулы

Ниже перечислены лекарственные препараты, для которых взаимодействие с циклоспорином является подтвержденным и клинически значимым.

Различные препараты могут повышать или снижать концентрации циклоспорина в плазме или цельной крови обычно за счет подавления или индукции ферментов, принимающих участие в метаболизме циклоспорина, в частности изофермента СYP3A4 системы цитохрома Р450. Поскольку циклоспорин является ингибитором изофермента СYP3A4 и мембранного переносчика молекул Р-гликопротеина, при одновременном применении с циклоспорином возможно повышение концентрации препаратов, являющихся субстратами изофермента СYP3A4 и/или мембранного переносчика Р-гликопротеина.

Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина в плазме крови за счет ингибирования изофермента СYP3A4

Барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, нафциллин, сульфадимидин для внутривенного введения, рифампицин, октреотид, пробукол, орлистат, препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), тиклопидин, сульфинпиразон, тербинафин, бозентан.

Препараты, повышающие концентрацию циклоспорина в плазме крови за счет ингибирования изофермента СYP3A4

Антибиотики макролиды (в основном эритромицин, азитромицин и кларитромицин), кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, дилтиазем, никардипин, верапамил, метоклопрамид, пероральные контрацептивы, даназол, метилпреднизолон (высокие дозы), аллопуринол, амиодарон, холиевая кислота и ее производные, ингибиторы протеазы ВИЧ, иматиниб, колхицин, нефазодон.

Влияние противовирусных препаратов прямого действия (ПППД)

На фармакокинетику циклоспорина могут влиять изменения функции печени в ходе терапии ПППД, связанные с выведением вируса гепатита С из организма. Для того, чтобы гарантировать дальнейшую эффективность терапии, показан тщательный мониторинг с возможной коррекцией дозы циклоспорина.

Другие лекарственные взаимодействия

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении с лекарственными препаратами, повышающими риск развития нефротоксического действия, в том числе с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин), амфотерицином В, ципрофлоксацином, ванкомицином, триметопримом (+ сульфаметоксазол), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (диклофенак, напроксен, сулиндак), мелфаланом, Н2-гистаминовых рецепторов блокаторами (циметидин, ранитидин), метотрексатом.

Следует избегать одновременного применения с такролимусом в связи с повышением риска развития нефротоксичности.

В случае одновременного применения с препаратами, обладающими нефротоксическим действием, необходимо тщательно контролировать показатели функции почек (в частности, регулярно определять концентрацию креатинина в сыворотке крови). При выявлении выраженного нарушения функции почек дозу этого препарата следует уменьшить или рассмотреть возможность альтернативного лечения.

Имеются отдельные сообщения о развитии существенного, но обратимого нарушения функции почек (с соответствующим повышением концентрации креатинина) у пациентов, перенесших трансплантацию, при одновременном применении циклоспорина с производными фиброевой кислоты (например, безафибрат, фенофибрат). Поэтому у этой категории пациентов необходимо мониторировать функцию почек. В случае развития выраженных нарушений функции почек одновременное применение вышеуказанных лекарственных препаратов следует прекратить.

Одновременное применение с нифедипином может приводить к более выраженной гиперплазии десен, чем при монотерапии циклоспорином. У пациентов с гиперплазией десен на фоне терапии циклоспорином следует избегать одновременного применения нифедипина.

При одновременном применении с лерканидипином отмечается увеличение площади под кривой «концентрация-время» (AUC) лерканидипина в 3 раза и AUC циклоспорина на 21 %. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении с лерканидипином.

Циклоспорин является высокоактивным ингибитором Р-гликопротеина и может увеличивать концентрацию в плазме крови препаратов, которые являются субстратом гликопротеина, таких как алискирен. После одновременного применения циклоспорина и алискирена максимальная концентрация алискирена увеличивается примерно в 2,5 раза, а AUC — в 5 раз. При этом фармакокинетический профиль циклоспорина существенно не меняется.

Обнаружено, что одновременное применение циклоспорина с диклофенаком может значительно увеличивать биодоступность диклофенака, с возможным развитием обратимого нарушения функции почек. Увеличение биодоступности диклофенака вероятнее всего связано со снижением его метаболизма при «первом прохождении» через печень. При одновременном применении с НПВП с менее выраженным эффектом «первого прохождения» (например, ацетилсалициловая кислота) увеличения их биодоступности не ожидается. НПВП с выраженным эффектом «первого прохождения» через печень (в том числе диклофенак) должны применяться в меньших дозах, чем у пациентов, не получающих циклоспорин.

Циклоспорин может снижать клиренс дигоксина, колхицина, преднизолона, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статины) и этопозида. Сообщалось о нескольких случаях развития тяжелой гликозидной интоксикации в течение нескольких дней после начала лечения циклоспорином у пациентов, получающих дигоксин. Также имеются сообщения о том, что циклоспорин может усиливать токсические эффекты колхицина, в том числе развитие миопатии или нейропатии, особенно у пациентов с нарушением функции почек. При одновременном применении циклоспорина с дигоксином или колхицином необходимо тщательное клиническое наблюдение для своевременного выявления токсических эффектов этих препаратов и для решения вопроса об уменьшении дозы или отмене лечения.

В литературе описаны случаи мышечной токсичности, включая мышечную боль, слабость, миозит и рабдомиолиз при одновременном применении циклоспорина с ловастатином, симвастатином, аторвастатином, правастатином и, в редких случаях, с флувастатином, которые наблюдались в постмаркетинговый период. При необходимости применения вышеуказанных лекарственных препаратов одновременно с циклоспорином необходимо уменьшение их дозы. Терапию статинами следует временно прекратить или отменить совсем у пациентов с симптомами миопатии, а также у пациентов, имеющих факторы предрасположенности к тяжелым нарушениям функции почек, включая почечную недостаточность, вторичную по отношению к рабдомиолизу.

Увеличение концентрации креатинина наблюдалось в клинических исследованиях, в которых изучалось одновременное применение эверолимуса или сиролимуса с высокими дозами циклоспорина в форме микроэмульсии. Этот эффект часто является обратимым после снижения дозы циклоспорина. Эверолимус и сиролимус оказывают незначительное воздействие на фармакокинетические параметры циклоспорина. Одновременное применение циклоспорина с эверолимусом или сиролимусом приводит к существенному увеличению концентрации последних в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при применении циклоспорина вместе с калийсберегающими препаратами (калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), ангиотензина II рецепторов антагонисты) или препаратами калия, с целью предупреждения возможного развития выраженной гиперкалиемии.

Циклоспорин может повысить концентрацию репаглинида и увеличить риск развития гипогликемии.

У пациентов, перенесших трансплантацию, при одновременном применении препаратов, снижающих или повышающих биодоступность циклоспорина, следует регулярно определять концентрацию циклоспорина и, при необходимости, проводить коррекцию дозы циклоспорина, особенно на начальном этапе комбинированного лечения или в период его отмены.

У пациентов без трансплантата наблюдение за концентрацией циклоспорина не имеет такого существенного значения, так как для этих пациентов взаимосвязь концентрации в плазме крови и клинических эффектов не доказана с полной очевидностью. При одновременном применении циклоспорина и препаратов, повышающих его концентрацию, частый контроль функции почек и наблюдение за побочными эффектами циклоспорина имеют более важное значение, чем определение концентрации циклоспорина в плазме.

Пищевое взаимодействие

Применение циклоспорина на фоне употребления грейпфрутового сока и жирной пищи может сопровождаться повышением его биодоступности.

Во время лечения циклоспорином не следует проводить вакцинацию в связи с тем, что эффективность живых ослабленных вакцин может быть снижена.

Исследований взаимодействия с другими лекарственными препаратами не проводилось.

Применение в комбинации с другими медицинскими препаратами, действующими на иммунную систему

Одновременное применение препарата Икервис с глазными каплями, содержащими кортикостероиды, может усилить воздействие циклоспорина на иммунную систему (см. раздел 4.4).

Препарат Экорал® может применять только врач, имеющий опыт проведения иммуносупрессивной терапии и имеющий возможность организовать соответствующее наблюдение за пациентом, включая регулярное полное физикальное обследование, измерение АД и контроль концентрации креатинина в сыворотке крови. Наблюдение за пациентами, перенесшими трансплантацию и получающими препарат, следует проводить только в тех учреждениях, которые обеспечены обученным медицинским персоналом и соответствующими лабораторными ресурсами.

Следует иметь в виду, что при применении циклоспорина, равно как и других иммунодепрессивных препаратов, повышается риск развития лимфом и других злокачественных новообразований, особенно кожи. Повышенный риск развития этих осложнений в большей степени зависит от степени и продолжительности иммуносупрессии, чем от конкретного препарата. Таким образом, следует соблюдать осторожность при применении комбинированных режимов иммуносупрессивной терапии, помня о вероятности развития лимфопролиферативных заболеваний и солидных злокачественных новообразований, иногда приводящих к летальному исходу.

Учитывая потенциальный риск развития злокачественных новообразований кожи, пациентам, получающим лечение циклоспорином, следует избегать чрезмерного пребывания под прямыми солнечными лучами, воздействия ультрафиолетового излучения (ультрафиолета B (УФВ), ПУВА-терапии (фотохимиотерапии).

Применение циклоспорина, как и других иммунодепрессивных препаратов, предрасполагает к развитию различных бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, причем часто с участием условно-патогенных возбудителей. Реактивация полиомавируса из латентного состояния может привести к развитию ПВАН или ПМЛЭП. Такие состояния часто связаны с высокой степенью иммуносупрессии и должны рассматриваться при дифференциальной диагностике причин нарушения функции почек и нервной системы у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Учитывая потенциальную опасность этих инфекций для жизни пациента, следует применять эффективную систему профилактических и лечебных мероприятий, особенно в случаях длительного применения комбинированного иммуносупрессивного лечения.

В течение первых нескольких недель терапии препаратом Экорал® может появиться частое и потенциально опасное осложнение — повышение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови. Эти функциональные изменения обратимы и дозозависимы, как правило, нормализуются при снижении дозы. При длительном лечении у некоторых пациентов возможно развитие в почках структурных изменений (например, интерстициального фиброза), которые у пациентов с почечными трансплантатами следует дифференцировать с изменениями при хроническом их отторжении. Препарат Экорал® может также вызывать дозозависимое обратимое повышение концентрации билирубина и, редко, повышение активности «печеночных» трансаминаз. В ходе клинической практики были получены сообщения о гепатотоксичности циклоспорина, что проявлялось развитием холестаза, печеночной желтухи и печеночной недостаточности. В большинстве случаев состояние пациентов было отягощено сопутствующими заболеваниями и другими отягощающими факторами (инфекционные осложнения и одновременное применение лекарственных препаратов с гепатотоксичным действием). В этих случаях требуется тщательное наблюдение за показателями функции почек и печени. В случае отклонений этих показателей от нормы может потребоваться снижение дозы циклоспорина.

У пациентов пожилого возраста следует особенно тщательно проводить контроль функции почек.

При применении препарата Экорал® у пациентов после трансплантации необходимо проводить определение концентрации циклоспорина в плазме крови.

Для контроля концентраций циклоспорина в крови предпочтительно использование специфических моноклональных антител (измерение количества неизмененного препарата). Можно использовать метод высокоэффективной жидкостной хроматографии, при помощи которого также измеряется концентрация неизмененного вещества. Если используется плазма или сыворотка, то следует придерживаться стандартной методики разделения (время и температура). Для начального определения концентрации циклоспорина у пациентов с трансплантатами печени следует использовать специфические моноклональные антитела. Возможно также проведение параллельных определений с использованием специфических и неспецифических моноклональных антител, чтобы добиться дозы, обеспечивающей адекватную иммуносупрессию.

Следует помнить, что концентрация циклоспорина в крови, плазме или сыворотке — это только один из многих факторов, характеризующих клиническое состояние пациента. Результаты определения концентрации циклоспорина являются только одним из факторов, определяющих режим дозирования, и рассматриваются во взаимосвязи с различными клиническими и лабораторными показателями.

В процессе лечения препаратом Экорал® необходимо регулярно контролировать АД. При повышении АД следует применить адекватную гипотензивную терапию. Предпочтение следует отдавать таким гипотензивным препаратам, которые не влияют на фармакокинетику циклоспорина.

Поскольку в редких случаях препарат Экорал® вызывает незначительную обратимую гиперлипидемию, рекомендуется определять концентрацию липидов в плазме крови перед лечением и через месяц после начала терапии. При повышении концентрации липидов следует рассмотреть вопрос об ограничении потребления жиров с пищей и, если необходимо, о снижении дозы препарата Экорал®.

Применение препарата Экорал® может повысить риск возникновения гиперкалиемии, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Следует также соблюдать осторожность при одновременном применении циклоспорина с калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II и калийсодержащими препаратами, а также в случаях применения диеты, обогащенной калием. В этих случаях рекомендуется контроль концентрации калия в плазме крови.

Циклоспорин повышает выведение из организма магния, что может привести к клинически значимой гипомагниемии, особенно в перитрансплантационном периоде. В связи с этим в перитрансплантационном периоде рекомендуется контролировать концентрацию магния в плазме крови, особенно при появлении неврологической симптоматики. В случае необходимости применяют препараты магния.

Рекомендуется контролировать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, особенно у пациентов с предшествовавшей гиперурикемией.

Для профилактики анафилактоидных реакций можно применять введение антигистаминных препаратов (блокаторов H1-гистаминовых рецепторов) перед применением препарата Экорал®.

Дополнительные меры предосторожности для показаний, не связанных с трансплантацией

Не следует применять циклоспорин у пациентов с нарушением функции почек (за исключением пациентов с нефротическим синдромом и допустимой степенью этих нарушений), неконтролируемой артериальной гипертензией, инфекционными заболеваниями, не поддающимися адекватной терапии, злокачественными новообразованиями.

Поскольку препарат Экорал® может вызывать нарушение функции почек, должна быть установлена достоверная исходная концентрация креатинина в сыворотке крови как минимум в 2 измерениях, предшествующих лечению. Концентрацию креатинина следует контролировать с 2-недельными интервалами на протяжении первых 3 месяцев терапии и в дальнейшем — ежемесячно. После 6 месяцев терапии концентрацию креатинина следует определять каждые 4-8 недель в зависимости от стабильности основного заболевания, вида сопутствующей терапии и сопутствующих заболеваний. Более частый контроль необходим при повышении дозы препарата Экорал®, при присоединении сопутствующей терапии НПВП или повышении их дозы.

Дополнительные меры предосторожности при эндогенном увеите

Если концентрация креатинина в сыворотке крови остается повышенной более чем на 30 % по сравнению с исходной концентрацией (до начала лечения препаратом Экорал®) в более, чем одном измерении, то требуется снижение дозы на 25-50 %. Эти рекомендации следует выполнять, даже если концентрация креатинина продолжает оставаться в пределах лабораторной нормы.

Опыт применения препарата Экорал® у детей при эндогенном увеите ограничен.

Дополнительные меры предосторожности при нефротическом синдроме

Если концентрация креатинина остается повышенной более чем на 30 % по сравнению с исходной концентрацией (до начала лечения препаратом Экорал®) в более, чем одном измерении, то требуется снижение дозы на 25-50 %. У пациентов с исходно нарушенной функцией почек начальная доза должна составлять 2,5 мг/кг/сут. Необходимо обеспечить тщательный контроль состояния этих пациентов.

Из-за изменений функции почек, обусловленных нефротическим синдромом, у некоторых пациентов бывает трудно выявить нарушение функции почек, вызванное иммунодепрессивными препаратами. Это объясняет тот факт, что в ряде случаев, связанные с приемом иммунодепрессивного препарата структурные изменения в почках не сопровождались повышением концентрации креатинина. Биопсия почки показана пациентам со стероидозависимой нефропатией минимальных изменений, получавшим поддерживающую терапию препаратом Экорал® более 1 года. В редких случаях у пациентов с нефротическим синдромом, лечившихся иммуносупрессорными препаратами, отмечалось появление злокачественных новообразований, в том числе лимфомы Ходжкина.

Дополнительные меры предосторожности при ревматоидном артрите

Если концентрация креатинина остается повышенной более чем на 30 % от исходной и более чем в одном измерении, то необходимо снизить дозу. Если концентрация креатинина возрастает более чем на 50 %, то необходимо снизить дозу на 50 %. Эти рекомендации следует выполнять, даже если концентрация креатинина продолжает оставаться в пределах лабораторной нормы. Если сокращение дозы не приводит к снижению концентрации креатинина в течение 1 мес, то лечение препаратом Экорал® должно быть прекращено.

Прекращение лечения необходимо и в том случае, когда во время лечения препаратом Экорал® возникает неконтролируемая артериальная гипертензия.

Как и при другом длительном иммуносупрессивном лечении, следует помнить о повышенном риске возникновения лимфопролиферативных нарушений. Особую осторожность следует соблюдать при применении препарата Экорал® в комбинации с метотрексатом.

Дополнительные меры предосторожности при псориазе

Если концентрация креатинина повышается и остается повышенной более чем на 30 % от исходных значений и более чем в одном измерении, то необходимо снизить дозу на 25-50 %. Эти рекомендации следует выполнять, даже если значения концентрации креатинина продолжают оставаться в пределах лабораторной нормы. Если сокращение дозы не приводит к снижению концентрации креатинина в течение 1 месяца, то лечение препаратом Экорал® должно быть прекращено.

Прекращение лечения необходимо и в том случае, когда во время лечения препаратом Экорал® возникает неконтролируемая артериальная гипертензия.

Применение препарата Экорал® у пациентов пожилого возраста возможно только в случаях инвалидизирующего псориаза, при этом необходим тщательный контроль функции почек.

Опыт применения препарата Экорал® у детей при псориазе ограничен.

Известно, что у пациентов с псориазом, получающих лечение циклоспорином, как и при другом общепринятом иммуносупрессивном лечении, возможно развитие злокачественных новообразований, особенно кожи. При поражении кожи, не типичном для псориаза, и при подозрении на злокачественное или предраковое заболевание, следует провести биопсию до начала лечения препаратом Экорал®. Лечение препаратом Экорал® пациентов со злокачественными или предраковыми образованиями возможно только после соответствующего лечения этих заболеваний и при отсутствии альтернативной эффективной терапии. У пациентов с псориазом, получавших лечение циклоспорином, возможно развитие лимфопролиферативных заболеваний. В этих случаях необходимо немедленно отменить препарат. Пациенты, находящиеся на лечении препаратом Экорал®, не должны одновременно получать ультрафиолетовое излучение типа В или ПУВА терапию.

Дополнительные меры предосторожности при атопическом дерматите

Если концентрация креатинина повышается и остается повышенной более чем на 30 % от исходных значений более чем в одном измерении, то необходимо снизить дозу на 25-50 %. Эти рекомендации следует выполнять, даже если концентрация креатинина продолжает оставаться в пределах лабораторной нормы. Если сокращение дозы не приводит к снижению концентрации креатинина в течение одного месяца, то лечение препаратом Экорал® должно быть прекращено.

Прекращение лечения необходимо и в том случае, когда во время лечения препаратом Экорал® возникает неконтролируемая артериальная гипертензия.

Поскольку опыт применения препарата Экорал® у детей с атопическим дерматитом в настоящее время все еще ограничен, применение препарата у этой категории пациентов не рекомендуется.

Применение препарата Экорал® у пациентов пожилого возраста возможно только в случаях инвалидизирующего течения заболевания, при этом необходим тщательный контроль функции почек.

Доброкачественная лимфаденопатия обычно связана с внезапными обострениями атопического дерматита. Она проходит либо самостоятельно, либо на фоне общего улучшения течения заболевания.

Лимфаденопатию, появившуюся на фоне лечения циклоспорином, следует регулярно контролировать.

Лимфаденопатия, сохраняющаяся несмотря на уменьшение активности заболевания, должна быть подвергнута биопсии для исключения лимфомы.

Случаи простого герпеса в остром периоде следует вылечить перед началом лечения препаратом Экорал®, но появление простого герпеса не является причиной для отмены препарата, если лечение уже начато, за исключением тяжелых случаев.

Кожные инфекционные заболевания, вызванные Staphylococcus aureus, не являются абсолютным противопоказанием для терапии препаратом Экорал®, но должны контролироваться применением соответствующих антибактериальных препаратов.

По причине потенциального риска возникновения злокачественных опухолей кожи, при лечении препаратом Экорал® пациентов следует предупреждать о необходимости избегать прямого воздействия солнечных лучей и ультрафиолетового излучения типа В или ПУВА терапии.

Медицинское наблюдение

Препарат Сандиммун® должен применяться только врачами, имеющими опыт проведения иммуносупрессивной терапии и имеющими возможность обеспечить адекватное наблюдение за пациентом, включая регулярное полное физикальное обследование, измерение артериального давления (АД) и контроль лабораторных показателей безопасности терапии. Наблюдение за пациентами после трансплантации, получающими терапию препаратом, следует проводить только в учреждениях с наличием обученного медицинского персонала и адекватных лабораторных ресурсов.

Лимфопролифератuвные заболевания и другие злокачественные новообразования

Следует иметь в виду, что при применении циклоспорина, равно как и других иммунодепрессантов, повышается риск развития лимфом и других злокачественных новообразований, чаще кожных покровов. Повьпnенный риск развития этого осложнения связан в большей степени с интенсивностью и длительностью иммуносупрессии, чем с применением конкретного препарата. Таким образом, следует соблюдать осторожность при применении комбинированных режимов иммуносупрессивной терапии, помня о вероятности развития лимфопролиферативных заболеваний и солидных опухолей, иногда приводящих к летальным исходам.

Учитывая потенциальный риск развития злокачественных. новообразований кожи, пациентам, получающим лечение циклоспорином, следует избегать чрезмерного пребывания под прямыми солнечными лучами.

Инфекции

Применение циклоспорина, как и других иммунодепрессантов, предрасполагает к развитию различных бактериальных., грибковых, паразитарных. и вирусных инфекций, часто ассоциированных с условно-патогенными возбудителями. У пациентов, получавших лечение циклоспорином, отмечалась реактивация полиомавирусной инфекции из латентного состояния, приводящая к развитию полиомавирусной нефропатии (особенно ассоциированной с ВК­ вирусом) или мультифокальной лейкоэнцефалопатии, обусловленной JC вирусом. Эти состояния обусловлены высокой общей нагрузкой иммуносупрессивными препаратами. Риск развития таких состояний следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике причин нарушений функции почек и нервной системы у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.

Учитывая потенциальную опасность этих инфекций для жизни пациента, следует применять эффективную систему профилактических и лечебных. мероприятий, особенно в случаях длительного применения комбинированного иммуносупрессивного лечения.

Острая и хроническая нефротоксичность

В течение первых нескольких. недель терапии препаратом Сандиммун® может появиться частое и потенциально опасное осложнение — повышение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови. Эти функциональные изменения обратимы и дозозависимы, нормализуются при снижении дозы. При длительном лечении у некоторых пациентов возможно развитие структурных изменений в почках (например, артериолярный гиалиноз, канальцевая атрофия и интерстициальный фиброз), которые у пациентов с трансплантатами почки следует дифференцировать с изменениями при хроническом отторжении. Необходим регулярный контроль функции почек. При выявлении отклонений может потребоваться снижение дозы.

Гепатотоксичность

Препарат Сандиммун® может также вызывать дозозависимое обратимое увеличение концентрации билирубина в сыворотке крови и, редко, увеличение активности ферментов печени. В постмаркетинговом периоде получены сообщения о случаях гепатотоксичности циклоспорина с развитием холестаза, желтухи, гепатита и печеночной недостаточности у пациентов, получающих циклоспорин. Некоторые случаи закончились летальным исходом, в основном у пациентов после трансплантации. Как правило, данные пациенты имели сопутствующие заболевания, предрасполагающие состояния, другие факторы риска или получали циклоспорин одновременно с другими препаратами, обладающими гепатотоксическим действием. В этих случаях требуется тщательный контроль показателей функции почек и пеу:ени. В случае отклонений этих показателей от нормы может потребоваться снижение дозы.

Пожилые пациенты (≥ 65 лет)

У пациентов пожилого возраста следует особенно тщательно проводить контроль функции почек.

Измерение концентрации циклоспорина в крови

Рутинный мониторинг концентрации циклоспорина в крови является важным механизмом контроля безопасности. Для контроля концентрации циклоспорина в цельной крови предпочтительно использование специфических моноклональных антител (измерение количества неизмененного препарата), а также метода высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). При использовании плазмы или сыворотки крови следует придерживаться стандартной методики разделения (время и температура). Для начального мониторинга концентрации циклоспорина у пациентов с трансплантатом печени следует использовать как специфические моноклональные антитела, так и параллельное определение с использованием специфических и неспецифических моноклональных антител, для достижения дозы, обеспечивающей адекватную иммуносупрессию.

Следует помнить, что концентрация циклоспорина в цельной крови, плазме или сыворотке — это один из многих факторов, характеризующих клиническое состояние пациента. Коррекцию режима дозирования следует проводить исходя из концентрации циклоспорина с учетом других показателей клинических и лабораторных исследований.

Контроль артериального давления (АД)

В процессе лечения препаратом Сандиммун® следует регулярно контролировать АД; при повышении АД следует применить адекватную гипотензивную терапию. Предпочтение следует отдавать таким гипотензивным препаратам, которые не влияют на фармакокинетику циклоспорина, например, исрадипин.

Гиперлипидемия

Поскольку препарат Сандиммун® способствует развитию незначительной гиперлипидемии следует определять концентрацию липидов в крови перед и через месяц после начала терапии. В случае выявления гиперлипидемии следует рекомендовать диету с ограничением жиров и, при необходимости, уменьшить дозу препарата.

Гиперкалиемия

Циклоспорин увеличивает риск возникновения гиперкалиемии, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении циклоспорина с калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II и калийсодержащими препаратами, а также в случаях применения диеты, обогащенной калием. В этих случаях рекомендуется контроль содержания калия в крови.

Гипомагниемuя

Циклоспорин увеличивает выведение из организма магния, что может привести к клинически значимой гипомагниемии, особенно в перитрансплантационном периоде. В связи с этим в этом периоде рекомендуется контролировать содержание магния в крови, особенно при появлении неврологической симптоматики. В случае необходимости применяют препараты магния.

Гиперурикемия

Рекомендуется контролировать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, особенно у пациентов с предшествовавшей гиперурикемией.

Живые аттенуированные вакцины

Во время лечения препаратом Сандиммун® вакцинация может быть менее эффективной. Применения живых аттенуированных вакцин следует избегать.

Этанол

При применении препарата Сандиммун® у беременных и кормящих женщин, у пациентов с заболеваниями печени, эпилепсией, алкоголизмом, а также у детей необходимо помнить о содержании в препарате этанола.

Препарат Икервис не изучали у пациентов с офтальмологическими формами герпеса в анамнезе и, следовательно, он должен применяться у таких пациентов с осторожностью.

Контактные линзы

Применение препарата у пациентов, носящих контактные линзы, не изучали. Рекомендуется тщательное наблюдение за состоянием пациентов с тяжелым кератитом.

Сопутствующая терапия

Опыт применения циклоспорина пациентами с глаукомой ограничен. При применении препарата в комплексной терапии глаукомы, включающей бета-адреноблокаторы, которые могут оказывать негативное влияние на секрецию слезы, требуется регулярный клинический контроль состояния роговицы.

Влияние на иммунную систему

Лекарственные препараты для применения в офтальмологии, оказывающие влияние на иммунную систему, в число которых входит и циклоспорин, могут оказывать отрицательное влияние, приводящее к развитию локальных инфекций и прогрессированию злокачественных образований. В связи с этим при многолетнем применении препарата рекомендуется регулярный контроль состояния глаз (а) не реже одного раза в 6 месяцев.

Вспомогательные вещества

Препарат Икервис содержит цеталкония хлорид, который может вызывать раздражение глаз. При длительном применении пациенты должны находиться под наблюдением.

Учитывая возможное влияние цеталкония хлорида на контактные линзы при применении глазных капель перед сном следует снимать контактные линзы и повторно надевать их после пробуждения.

Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, учитывая возможность развития побочных реакций со стороны нервной системы, таких как спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, нарушение зрения.

Некоторые побочные действия препарата Сандиммун®, в том числе головокружение или зрительные нарушения, могут отрицательно влиять на способность управлять транспортными средствами и выполнять потенциально опасные виды деятельности, требующие повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Требуется соблюдать осторожность во время управления транспортными средствами или механизмами.

Исследований о влиянии препарата Сандиммун® на управление транспортными средствами и механизмами не проводилось

Препарат Икервис оказывает умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

Этот препарат может вызвать временное затуманивание зрения или другие нарушения зрения, которые могут повлиять на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами (см. раздел 4.8). Пациентам следует рекомендовать не управлять транспортными средствами или работать с механизмами до нормализации зрения.