• Амарил М: таблетки, покрытые пленочной оболочкой (2 мг+500 мг; 1 мг+250 мг)
• Глидика: таблетки, покрытые пленочной оболочкой (2 мг+500 мг; 1 мг+250 мг)

Смотри в инструкции к каждому препарату по отдельности:

• Глимепирид
• Метформин

Лечение сахарного диабета 2 типа (в дополнение к диете, физической нагрузке и снижению массы тела):

• при отсутствии адекватного гликемического контроля на фоне монотерапии глимепиридом или метформином;
• при замене комбинированной терапии монопрепаратами глимепирида и метформина на прием комбинированного препарата Амарил М.

• Гиперчувствительность к глимепириду, метформину, производным сульфонилмочевины, сульфаниламидным препаратам или бигуанидам, а также к любому из вспомогательных веществ препарата.
• Сахарный диабет 1 типа.
• Диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома, кома.
• Лактоацидоз (в том числе в анамнезе).
• Почечная недостаточность тяжелой степени (с клиренсом креатинина [КК] < 30 мл/мин), в том числе пациенты, находящиеся на гемодиализе.
• Острые состояния, протекающие с риском развития нарушений функции почек: дегидратация (при острой и хронической диарее, многократной рвоте), тяжелые инфекционные заболевания, сепсис, шок.
• Применение в течение 48 часов до и в течение 48 часов после проведения радиоизотопных или рентгенологических исследований с введением йодсодержащего контрастного вещества (см. разделы
• «Взаимодействие с другими лекарственными средствами» и «Особые указания»).
• Клинически выраженные проявления острых или хронических заболеваний, которые могут приводить к развитию тканевой гипоксии (в том числе острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность с нестабильными показателями гемодинамики, дыхательная недостаточность, острый инфаркт миокарда).
• Тяжелые нарушения функций печени (отсутствие опыта применения), печеночная недостаточность (см. раздел «Особые указания»).
• Обширные хирургические операции или травмы, когда показано проведение инсулинотерапии (см. раздел «Особые указания»).
• Истощение, голодание.
• Соблюдение гипокалорийной диеты (менее 1000 ккал/сут).
• Нарушения всасывания пищи и лекарственных препаратов в желудочно-кишечном тракте (при кишечной непроходимости, парезе кишечника, диарее, рвоте).
• Хронический алкоголизм, острая алкогольная интоксикация.
• Дефицит лактазы, непереносимость галактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (так как в состав препарата входит лактозы моногидрат).
• Беременность.
• Период грудного вскармливания.
• Возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности).

С осторожностью

• У пациентов в возрасте старше 60 лет, выполняющих тяжелую физическую работу, что связано с повышенным риском развития лактоацидоза.
• У пациентов в возрасте старше 65 лет.
• При одновременном применении с некоторыми лекарственными препаратами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
• У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести.
• При стертости или отсутствии симптомов-предвестников гипогликемии (см. раздел «Особые указания»).
• У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Беременность

Клинических данных о применении глимепирида при беременности нет. В исследованиях на животных выявлена репродуктивная токсичность глимепирида. Применение препарата Амарил М противопоказано при беременности из-за возможного неблагоприятного воздействия на внутриутробное развитие плода.

В случае планирования или наступления беременности прием препарата следует прекратить, пациентка должна быть переведена на инсулинотерапию.

Период грудного вскармливания

Данные о проникновении в молоко лактирующих животных комбинации глимепирида и метформина отсутствуют. Исследования на животных при введении монопрепаратов показали, что метформин и глимепирид проникают в молоко лактирующих крыс. Нет данных о проникновении глимепирида в грудное молоко человека, метформин проникает в небольших количествах. В связи с невозможностью исключения риска возникновения нежелательных реакций у ребенка, применение препарата Амарил М в период грудного вскармливания противопоказано.

• Внутрь, запивая небольшим количеством воды.
• Как правило, доза препарата Амарил М должна определяться целевой концентрацией глюкозы в крови пациента.
• Следует применять наименьшую дозу, достаточную для достижения адекватного гликемического контроля.
• Во время терапии препаратом Амарил М необходимо регулярно определять концентрацию глюкозы в крови. Кроме этого, рекомендуется регулярный контроль гликированного гемоглобина в крови.
• Неправильный прием препарата, например, пропуск приема очередной дозы, никогда не должен восполняться путем последующего приема более высокой дозы.
• Действия пациента при ошибках при приеме препарата (в частности, при пропуске приема очередной дозы препарата Амарил М или при пропуске приема пищи) или в ситуациях, когда нет возможности принять препарат, должны заранее обсуждаться пациентом и врачом.
• Так как улучшение гликемического контроля ассоциируется с повышением чувствительности тканей к инсулину, при применении препарата Амарил М может уменьшиться потребность в глимепириде. Для того чтобы избежать развития гипогликемии необходимо своевременно снижать дозу или прекращать прием препарата Амарил М.
• Препарат Амарил М следует принимать 1 или 2 раза в сутки во время приема пищи.
• Максимальная разовая доза метформина составляет 1000 мг.
• Максимальная суточная доза: для глимепирида — 8 мг, для метформина — 2000 мг.
• Суточная доза глимепирида более 6 мг эффективна только у небольшого количества пациентов.
• Для того чтобы избежать развития гипогликемии, начальная доза препарата Амарил М не должна превышать суточные дозы глимепирида и метформина, которые уже принимает пациент.
• При переводе пациентов с приема комбинации монопрепаратов глимепирида и метформина на препарат Амарил М доза препарата Амарил М определяется на основании уже принимаемых доз глимепирида и метформина в виде отдельных препаратов.

Продолжительность лечения

• Терапия препаратом Амарил М проводится длительно.

Применение препарата в особых клинических группах пациентов

Дети и подростки до 18 лет

• Данные по эффективности и безопасности применения глимепирида у детей в возрасте до 8 лет отсутствуют, в возрасте от 8 до 17 лет — ограничены.
• Применение препарата Амарил М у пациентов в возрасте до 18 лет противопоказано.

У пациентов пожилого возраста

• Метформин выводится, главным образом, почками. В связи с тем, что с возрастом функция почек снижается, у пациентов пожилого возраста препарат Амарил М следует применять с осторожностью.
• Следует тщательно подобрать дозу и обеспечить тщательный и регулярный мониторинг функции почек.

У пациентов с нарушением функции почек

• Перед началом терапии препаратами, содержащими метформин, следует оценить КК.
• В дальнейшем контроль КК следует проводить не реже одного раза в год. У пациентов с повышенным риском дальнейшего прогрессирования почечной недостаточности и у пожилых пациентов функцию почек следует оценивать чаще, например, каждые 3-6 месяцев.
• При КК < 30 мл/мин применение метформина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
• Перед началом применения метформина у пациентов с КК < 60 мл/мин следует выявить факторы, которые могут увеличить риск развития лактоацидоза (см. раздел «Особые указания»).
• При невозможности обеспечения достаточной дозы глимепирида и метформина при применении препарата Амарил М следует применять монопрепараты глимепирида и метформина (см. Таблицу 1).
• Максимальную суточную дозу метформина предпочтительно разделить на 2-3 приема в течение суток.

Таблица 1.

Контроль эффективности лечения

Эффективность любой гипогликемической терапии следует контролировать путем периодического контроля концентрации глюкозы и гликированного гемоглобина в крови. Целью лечения является нормализация этих показателей. Концентрация гликированного гемоглобина позволяет проводить оценку эффективности гликемического контроля.

Лактоацидоз

Лактоацидоз является очень редким, но серьезным (с высокой смертностью при отсутствии неотложного лечения) осложнением, которое развивается в результате кумуляции (накопления) метформина во время лечения. Случаи лактоацидоза при приеме метформина возникали в основном у пациентов с сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью. Следует учитывать и другие сопряженные факторы риска, такие как декомпенсированный сахарный диабет, кетоз, продолжительное голодание, алкоголизм, тяжелое инфекционное заболевание, печеночная недостаточность, любое состояние, связанное с выраженной гипоксией, одновременный прием препаратов, которые могут вызывать развитие лактоацидоз (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Это может помочь снизить частоту случаев возникновения лактоацидоза.

 Следует учитывать риск развития лактоацидоза при появлении неспецифических признаков, таких как мышечные судороги, сопровождающиеся диспепсическими расстройствами, болью в животе и выраженной астенией. Лактоацидоз характеризуется ацидотической одышкой, болью в животе и гипотермией с последующей комой.

Диагностическими лабораторными показателями являются снижение рН (менее 7,35), содержание лактата в плазме крови более 5 ммоль/л, повышенный анионный промежуток и отношение пируват/лактат. При подозрении на метаболический ацидоз необходимо прекратить прием препарата и немедленно обратиться к врачу.

Гипогликемия

В первые недели лечения риск развития гипогликемии может быть повышенным, что требует особенно тщательного мониторинга состояния пациента. Факторы, способствующие развитию гипогликемии:

• нежелание (чаще среди пожилых пациентов) или неспособность пациента следовать рекомендациям врача;
• недостаточное питание, нерегулярный прием пищи, пропуск приемов пищи;
• несоответствие между физическими нагрузками и потреблением углеводов;
• изменения диеты;
• употребление алкогольных напитков, особенно в сочетании с пропуском приемов пищи;
• нарушение функции почек и печени;
• передозировка глимепиридом;
• некоторые некомпенсированные заболевания эндокринной системы, влияющие на метаболизм углеводов или контррегуляцию гипогликемии (например, при некоторых нарушениях функции щитовидной железы и недостаточности гормонов передней доли гипофиза или коры надпочечников);
• сопутствующий прием некоторых других лекарственных препаратов, влияющих на углеводный обмен (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными средствами»).

В таких случаях необходим тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови.

Пациент должен сообщать врачу об этих факторах риска и о симптомах гипогликемии, если таковые имеют место. При наличии факторов риска гипогликемии может потребоваться коррекция дозы данного препарата либо всей терапии. Такой подход используется всякий раз, когда во время терапии развивается какое-либо заболевание или происходит изменение образа жизни пациента. Симптомы гипогликемии, отражающие адренергическую контррегуляцию в ответ на развивающуюся гипогликемию (см. раздел «Побочное действие»), могут быть менее выраженными или вообще отсутствовать, если гипогликемия развивается постепенно, а также у пациентов пожилого возраста, при вегетативной нейропатии или при одновременно проводимой терапии бета-адреноблокаторами: клонидином, резерпином, гуанетидином и другими симпатолитиками.

Почти всегда гипогликемию можно быстро купировать с помощью немедленного приема углеводов (глюкозы или сахара, например, кусок сахара, фруктовый сок, содержащий сахар, чай с сахаром и т.д.). С этой целью пациент должен носить при себе, по крайней мере, не менее 20 г сахара. Ему может потребоваться помощь окружающих во избежание осложнений. Заменители сахара неэффективны.

По опыту применения других препаратов сульфонилмочевины известно, что, несмотря на начальную действенность предпринятых мер, гипогликемия может повториться, поэтому пациенты должны оставаться под тщательным наблюдением. Развитие тяжелой гипогликемии требует незамедлительного лечения и врачебного наблюдения, в некоторых случаях — стационарного лечения.

Общие указания

Необходимо поддерживать целевую гликемию с помощью комплексных мер: соблюдение диеты и выполнение физических упражнений, снижение массы тела. Пациентов следует информировать о важности соблюдения диеты и выполнения регулярных физических упражнений.

К клиническим симптомам неадекватно регулируемой гликемии в крови относятся олигурия, жажда, вт. ч. патологически сильная жажда, сухая кожа и другие.

В случае необходимости обращения к другому врачу (например, госпитализация, несчастный случай, необходимость в визите к врачу в выходной день и т.д.), пациент должен поставить его в известность о заболевании сахарным диабетом и о проводимом лечении.

В стрессовых ситуациях (например, травма, хирургическое вмешательство, инфекционное заболевание с лихорадкой) с целью обеспечения адекватного гликемического контроля может потребоваться временный переход на инсулинотерапию.

Мониторинг функции почек

Метформин выводится, главным образом, почками. При нарушении функции почек увеличивается риск кумуляции метформина и развития лактоацидоза. Препарат Амарил М противопоказан при КК<30 мл/мин, и прием препарата должен быть временно прекращен в случае наличия состояний, влияющих на функцию почек.

КК следует определять перед началом применения гипогликемических препаратов, содержащих метформин, а также не менее 1 раза в год при дальнейшем лечении. У пациентов с риском ухудшения функции почек и пациентов пожилого возраста функцию почек следует контролировать чаще, например, каждые 3-6 месяцев. У пациентов с почечной недостаточностью (КК 30-44 мл/мин) контроль функции почек должен проводиться каждые 3 месяца.

Для пациентов пожилого возраста необходимо тщательное титрование дозы метформина, чтобы подобрать минимальную эффективную дозу, так как с возрастом функция почек снижается (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов пожилого возраста снижение функции почек часто протекает бессимптомно.

Следует соблюдать особую осторожность в случаях возможного ухудшения функции почек, например, в начале антигипертензивной или диуретической терапии или приема НПВП.

Одновременный прием других лекарственных препаратов может влиять на функцию почек или на выведение метформина или вызвать значительные изменения гемодинамики, включая почечный кровоток.

Рентгенологические исследования с внутрисосудистым введением йодсодержащих контрастных препаратов

Внутрисосудистое введение контрастных йодсодержащих препаратов может приводить к развитию нефропатии, индуцированной контрастным веществом, в результате чего происходит накопление метформина и увеличение риска развития лактоацидоза. Необходимо отменить препарат Амарил М до проведения исследования или во время его проведения и не возобновлять прием в последующие 48 ч после процедуры. Возобновить терапию препаратом Амарил М можно только после повторного исследования функции почек и подтверждения стабилизации ее показателей.

Состояния, при которых возможно развитие гипоксии

Коллапс или шок любого происхождения, острая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и другие состояния, характеризующиеся гипоксемией и гипоксией тканей, могут также вызывать преренальную почечную недостаточность и увеличивать риск развития лактоацидоза. Если у пациентов, принимающих препарат Амарил М, развиваются такие состояния, следует немедленно отменить препарат.

Хирургические вмешательства

Прием препарата Амарил М должен быть прекращен при хирургическом вмешательстве с использованием общей, спинальной или эпидуральной анестезии; при любом плановом хирургическом вмешательстве необходимо прекратить терапию за 48 ч до начала операции (за исключением небольших процедур, не требующих ограничений в приеме пищи и жидкости). Терапия может быть возобновлена не ранее чем через 48 часов после хирургического вмешательства или восстановления перорального приема пищи и только после повторного исследования функции почек с подтверждением стабилизации ее показателей.

Прием этанолсодержащих лекарственных препаратов и алкогольных напитков

Этанол усиливает действие метформина на метаболизм лактата. Следует предостерегать пациентов от употребления препаратов и напитков, содержащих этанол, во время приема препарата Амарил М.

Нарушения функций печени

Поскольку в некоторых случаях нарушениям функций печени сопутствовал лактоацидоз, пациентам с клиническими или лабораторными признаками поражения печени следует избегать применения данного препарата. Пациентам с тяжелыми нарушениями функций печени для гликемического контроля показан переход на инсулинотерапию.

Изменение в клиническом состоянии пациента с ранее контролируемым сахарным диабетом

При изменении клинического состояния пациентов с сахарным диабетом, ранее хорошо контролируемым приемом метформина, следует немедленно обследовать, особенно при нечетко и плохо распознанном заболевании, для исключения кетоацидоза и лактоацидоза. В исследование должны включаться: определение содержания электролитов и кетоновых тел в сыворотке крови, определение концентрации глюкозы в крови, рН крови, концентрации лактата, пирувата и метформина в крови. В случае наличия любой из форм ацидоза следует немедленно отменить прием препарата Амарил М и применять другие препараты для поддержания гликемического контроля.

Информация для пациентов

 Следует проинформировать пациентов о возможном риске и о пользе данного препарата, а также об альтернативных способах лечения. Необходимо также хорошо разъяснить всю важность соблюдения указаний по диете и выполнению регулярной физической нагрузки, регулярного контролирования концентрации глюкозы в крови, концентрации гликированного гемоглобина, функции почек и гематологических показателей, а также о риске развития гипогликемии, о ее симптомах и лечении и о состояниях, предрасполагающих к ее развитию.

Концентрация витамина В12 в крови

Длительное лечение метформином ассоциировалось со снижением концентраций витамина В12 в крови, что может приводить к развитию периферической нейропатии. Рекомендуется мониторинг концентрации витамина В12 в крови (см. раздел «Побочное действие»). Несмотря на то, что при приеме метформина развитие мегалобластной анемии наблюдали редко, при подозрении на нее следует провести обследование для исключения дефицита витамина В12.

Гипотиреоз

У пациентов с гипотиреозом требуется регулярный мониторинг концентрации тиреотропного гормона в крови (см. раздел «Побочное действие»).

Лабораторный контроль безопасности лечения

Следует периодически контролировать гематологические показатели (гемоглобин или гематокрит, количество эритроцитов) и показатели функции почек (концентрация креатинина сыворотке крови). При необходимости пациенту показано

Скорость психомоторных реакций и способность к концентрации внимания могут ухудшаться в результате развития гипогликемии и гипергликемии, особенно в начале лечения, после изменений в лечении или при нерегулярном приеме препарата. Это может повлиять на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности.

Следует предупреждать пациентов о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, особенно в случае склонности к развитию гипогликемии.

Скорость психомоторных реакций и способность к концентрации внимания могут ухудшаться в результате развития гипогликемии и гипергликемии, особенно в начале лечения, после изменений в лечении или при нерегулярном приеме препарата. Это может повлиять на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности.

Следует предупреждать пациентов о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, особенно в случае склонности к развитию гипогликемии.