Взрослые

• Лечение депрессивных состояний различной этиологии, протекающих с различной симптоматикой:
  • эндогенные, реактивные, невротические, органические, маскированные, инволюционные формы депрессии;
  • депрессия у пациентов с шизофренией и психопатиями;
  • депрессивные синдромы, возникающие в старческом возрасте, обусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями;
  • депрессивные нарушения настроения реактивной, невротической или психопатической природы.
• Обсессивно-компульсивные синдромы.
• Фобии.
• Катаплексия, сопутствующая нарколепсии.

Дети и подростки

• Обсессивно-компульсивные синдромы (с 5 лет).
• Ночной энурез (только у пациентов в возрасте старше 9 лет и при условии исключения органических причин заболевания).
• До начала терапии препаратом Анафранил® при ночном энурезе у детей и подростков следует оценить соотношение потенциальной пользы и риска для пациента. Следует учитывать возможность проведения альтернативной терапии.

В настоящее время не получено достаточных доказательств эффективности и безопасности применения кломипрамина у детей и подростков при лечении депрессивных состояний различной этиологии, протекающих с различной симптоматикой, фобий и панических атак, катаплексии, сопутствующей нарколепсии, и хронического болевого синдрома. Поэтому применение препарата Анафранил® у детей и подростков (0-17 лет) при этих показаниях не рекомендуется.

• Лечение депрессивных состояний различной этиологии, протекающих с различной симптоматикой:
  • эндогенные, реактивные, невротические, органические, маскированные, инволюционные формы депрессии;
  • депрессия у больных шизофренией и психопатиями;
  • депрессивные синдромы, возникающие в старческом возрасте, обусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями;
  • депрессивные нарушения настроения реактивной, невротической или психопатической природы.
• Обсессивно-компульсивные синдромы.
• Фобии.
• Катаплексия, сопутствующая нарколепсии.
• Хронический болевой синдром.

• Повышенная чувствительность к кломипрамину или любым другим компонентам препарата, перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам из группы дибензазепина.
• Одновременное применение с антиаритмическими средствами, являющимися мощными ингибиторами изофермента СУР2D6 (такими как хинидин и пропафенон).
• Одновременное применение селективных и неселективных ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) необратимого действия, а также в период менее 14 дней до и после их применения. Противопоказано также одновременное применение селективных ингибиторов МАО А обратимого действия (таких как моклобемид) и неселективных ингибиторов МАО обратимого действия (таких как линезолид).
• Недавно перенесенный инфаркт миокарда.
• Врожденный синдром удлинения интервала QT.
• Острая интоксикация препаратами, подавляющими функцию ЦНС (например, снотворными, анальгезирующими центрального действия, психотропными средствами) или этанолом.
• Острая задержка мочи.
• Гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи.
• Острый делирий.
• Закрытоугольная глаукома без лечения.
• Стеноз привратника желудка.
• Паралитическая непроходимость кишечника.
• Не рекомендуют применять препарат при беременности и в период грудного вскармливания.
• Противопоказано применение препарата Анафранил® в форме таблеток, покрытых оболочкой, у пациентов следующих групп (в связи невозможностью подбора начальной дозы):
• у детей по всем показаниям, кроме обсессивно-компульсивных синдромов (у детей с 5 лет) и ночного энуреза (у детей с 9 лет);
• у пациентов в возрасте 2:65 лет.
• Не рекомендовано пациентам с редкими наследственными заболеваниями, такими как дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, так как лекарственная форма содержит лактозу.

С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

Если у Вас имеется одно из перечисленных заболеваний, перед применением препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов следующих групп:

• у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (недостаточностью кровообращения, нарушениями сердечного ритма и внутрисердечной проводимости
• (например, атриовентрикулярной блокадой I-III степени));
• у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других, предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, при повреждениях головного мозга различного генеза, при одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами, например, бензодиазепинов (считается, что возникновение судорог зависит от дозы препарата, в связи с чем не следует превышать рекомендуемую суточную дозу препарата Анафранил®);
• у пожилых пациентов в возрасте до 65 лет (у пациентов старше 65 лет применение
• препарата противопоказано);
• у пациентов с нарушением функции печени;
• у пациентов с нарушением функции почек;
• у пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (феохромоцитомой и нейробластомой);
• у пациентов с гипертиреозом или принимающих тиреоидные средства;
• у пациентов с хроническими запорами, особенно у пожилых пациентов и пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим;
• у пациентов с повышенным внутриглазным давлением, в том числе у пациентов с закрытоугольной глаукомой;
• у пациентов с задержкой мочи в анамнезе (в том числе вследствие гиперплазии простаты);
• при одновременном применении с серотонинерrическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития.

• Повышенная чувствительность к кломипрамину или любым другим компонентам препарата, перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам из группы дибензазепина.
• Одновременное применение с антиаритмическими средствами, являющимися мощными ингибиторами изофермента СУР2Dб (такими как хинидин и пропафенон).
• Одновременное применение селективных и неселективных ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) необратимого действия, а также период менее 14 дней до и после их применения. Противопоказано также одновременное применение селективных ингибиторов МАО-А обратимого действия (таких как моклобемид) и неселективных ингибиторов МОА обратимого действия (таких как линезолид).
• Недавно перенесенный инфаркт миокарда. Врожденный синдром удлинения интервала QT.
• Острая интоксикация препаратами, подавляющими функцию ЦНС (например, снотворными, анальгезирующими центрального действия, психотропными средствами) или этанолом.
• Острая задержка мочи.
• Гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи.
• Острый делирий.
• Закрытоугольная глаукома без лечения.
• Стеноз привратника желудка.
• Паралитическая непроходимость кишечника.
• Не рекомендуют применять препарат при беременности и в период грудного вскармливания.
• Возраст до 18 лет.
• Возраст старше 65 лет.
• Если у Вас одно из перечисленных заболеваний (состояний), перед приемом препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом.

С осторожностью

С осторожностью следует применять препарат у пациентов следующих групп:

• с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (недостаточностью кровообращения, нарушениями сердечного ритма и внутрисердечной проводимости (например, атриовентрикулярной блокадой I-III степени);
• с эпилепсией, а также при наличии других, предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, при повреждениях головного мозга различного генеза, при одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами, например, бензодиазепинов (считается, что возникновение судорог зависит от дозы препарата, в связи с чем не следует превышать рекомендуемую суточную дозу препарата Кломипрамин);
• у пожилых пациентов в возрасте до 65 лет, применение препарата у пациентов старше 65 лет противопоказано;
• у пациентов с нарушением функции печени;
• у пациентов с нарушением функции почек;
• у пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (феохромоцитомой и нейробластомой);
• у пациентов с гипертиреозом или принимающим тиреоидные средства;
• у пациентов с хроническими запорами, особенно у пожилых и пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим;
• у пациентов с повышенным внутриглазным давлением, в том числе пациентам с закрытоугольной глаукомой;
• у пациентов с задержкой мочи в анамнезе (в том числе вследствие гиперплазии простаты);
• при одновременном применении с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития.

Опыт применения препарата Анафранил® при беременности ограничен. Поскольку имеются отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов и нарушениями развития плода, следует избегать применения препарата при беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери несомненно превышает потенциальный риск для плода.

В тех случаях, когда мать принимала трициклические антидепрессанты в период беременности вплоть до наступления родов, у новорожденных в течение первых нескольких часов или дней жизни развивался синдром «отмены», проявлявшийся одышкой, сонливостью, кишечными коликами, повышенной нервной возбудимостью, повышением или снижением АД, тремором, спастическими явлениями или судорогами. Во избежание развития данного синдрома, препарат Анафранил® следует, по возможности, постепенно отменить, по крайней мере, за 7 недель до ожидаемых родов.

Так как активное вещество препарата проникает в грудное молоко, следует либо прекратить грудное вскармливание, либо постепенно отменить препарат Анафранил®.

Опыт применения препарата Кломипрамин при беременности ограничен. Поскольку имеются отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов и нарушениями развития плода, следует избегать применения препарата Кломипрамин при беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери несомненно превышает потенциальный риск для плода.

В тех случаях, когда мать принимала трициклические антидепрессанты в период беременности вплоть до наступления родов, у новорожденных в течение первых нескольких часов или дней жизни развивался синдром «отмены», проявлявшийся одышкой, сонливостью, кишечными коликами, повышенной нервной возбудимостью, повышением или снижением артериальным давлением (АД), тремором, спастическими явлениями или судорогами. Во избежание развития данного синдрома, препарат Кломипрамин следует, по возможности, постепенно отменить, по крайней мере, за 7 недель до ожидаемых родов.

Так как активное вещество препарата Кломипрамин проникает в грудное молоко, следует либо прекратить грудное вскармливание, либо отменить прием препарата.

• Препарат можно принимать вне зависимости от приема пищи.
• Таблетки следует проглатывать целиком.
• Перед началом терапии следует устранить гипокалиемию.

Режим дозирования:

• Режим дозирования и способ применения препарата устанавливают индивидуально, с учетом состояния пациента.
• Цель лечения состоит в достижении оптимального эффекта при применении как можно более низких доз препарата и осторожном их повышении.
• Следует соблюдать особую осторожность при повышении доз у пациентов пожилого возраста (у пациентов старше 65 лет применение препарата противопоказано) и подростков, которые в целом более чувствительны к препарату Анафранил®, чем пациенты других возрастных групп.
• После достижения терапевтического эффекта необходимо проводить поддерживающую терапию оптимальной дозой препарата во избежание развития рецидива.
• Пациенты с депрессией рецидивирующеrо течения нуждаются в длительной поддерживающей терапии.
• Длительность и необходимость проведения терапии должны периодически пересматриваться.
• С целью снижения риска развития серотонинергической токсичности и возможного удлинения интервала QT не следует превышать рекомендованную дозу препарата.
• Следует с осторожностью увеличивать дозу препарата Анафранил® в случае одновременного применения с другими серотонинергическими препаратами или препаратами, удлиняющими интервал QT.
• Следует избегать внезапного прекращения терапии препаратом Анафранил® из-за возможного развития симптомов «отмены».
• Снижение дозы препарата после длительного применения должно производиться постепенно, необходим контроль состояния пациента после прекращения терапии.
• Препарат Анафранил® таблетки, покрытые оболочкой и Анафранил® СР, таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, могут быть взаимозаменимы при применении в эквивалентных дозах.

Взрослые

Депрессия, обсессивyо-компульсивные синдромы и фобии

• Начальная доза составляет 50-75 мг в сутки (1 таблетка Анафранил® 25 мг, покрытая оболочкой, 2-3 раза в день или одна таблетка пролонгированного действия, покрытая пленочной оболочкой, 1 раз в день, предпочтительно в вечернее время).
• Повышать дозу следует последовательно, на 25 мг (1 таблетка Анафранил® 25 мг, покрытая оболочкой) в сутки каждые несколько дней в зависимости от переносимости препарата пациентом, до 100-150 мг в течение первой недели лечения.
• В тяжелых случаях суточная доза может быть повышена до 250 мг.
• После достижения достоверного улучшения состояния, следует привести суточную дозу к поддерживающей, которая составляет 50 — 100 мг в сутки.

Катаплексия, сопутствующая нарколепсии

• Суточная доза кломипрамина у данной категории пациентов составляет 25 — 75 мг.

Дети и подростки

• Следует соблюдать особую осторожность при повышении дозы у подростков, которые в целом более чувствительны к препарату Анафранил®, чем пациенты промежуточных возрастных групп.

Обсессивно-компульсивные синдромы

• Начальная доза кломипрамина у пациентов данной категории составляет 25 мг в сутки, которую постепенно повышают в течение первых двух недель применения (суточную дозу делят на несколько приемов) в зависимости от переносимости, до максимальной суточной дозы из расчета 3 мг/кг или 100 мг в зависимости от того, какая доза меньше.
• В течение нескольких последующих недель суточную дозу постепенно повышают до максимальной суточной дозы из расчета 3 мг/кг или 200 мг в зависимости от того, какая доза меньше.

Ночной энурез

• Начальная суточная доза препарата Анафранил® в первую неделю лечения для детей в возрасте 9-12 лет составляет 25-50 мг; для детей старше 12 лет — 25-75 мг.
• Применение более высоких доз показано тем пациентам, у которых полностью отсутствует клинический эффект.
• Как правило, суточную дозу препарата принимают одномоментно после ужина, но в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание отмечается в ранние ночные часы, часть дозы следует принять раньше — в 16 часов.
• После достижения желаемого эффекта лечение следует продолжать в течение 1-3 месяцев, постепенно снижая дозу препарата.

Применение у пациентов особых групп

Пациенты пожилогo возраста

• В связи с наличием более выраженного терапевтического ответа у пациентов пожилого возраста, чем у пациентов других возрастных групп, следует соблюдать особую осторожность при лечении пациентов данной категории, а также при повышении дозы препарата Анафранил®.
• Применение препарата у пациентов старше 65 лет противопоказано.

Применение у пациентов с нарушением функции печени или почек

• Следует соблюдать осторожность при применении препарата Анафранил® у пациентов с нарушением функции печени или почек.

• Перед началом терапии следует устранить гипокалиемию.
• Режим дозирования и способ применения препарата (парентерально или перорально) устанавливают индивидуально, с учетом состояния пациента.
• Цель лечения состоит в достижении оптимального эффекта при применении как можно более низких доз препарата и осторожном их повышении.
• После достижения терапевтического эффекта необходимо проводить поддерживающую терапию оптимальной дозой препарата во избежание развития рецидива.
• Пациенты с депрессией рецидивирующего течения нуждаются в длительной поддерживающей терапии.
• Длительность и необходимость проведения терапии должны периодически пересматриваться.
• С целью снижения риска развития серотонинергической токсичности и возможного удлинения интервала QT не следует превышать рекомендованную дозу препарата.
• Следует с осторожностью увеличивать дозу препарата Кломипрамин в случае одновременного применения с другими серотонинергическими препаратами или препаратами, удлиняющими интервал QT.
• Следует избегать внезапного прекращения терапии препаратом Кломипрамин из-за возможного развития симптомов «отмены».
• Снижение дозы препарата после длительного применения должно производиться постепенно, необходим контроль состояния пациента после прекращения терапии.
• Применение препарата у пациентов в возрасте младше 18 лет противопоказано.

Внутримышечные инъекции

• Начинают лечение с введения 25-50 мг внутримышечно, затем ежедневно повышают дозу на 25 мг до достижения суточной дозы 100-150 мг.
• После того, как будет отмечено улучшение, число инъекций постепенно уменьшают, заменяя их поддерживающей терапией пероральными формами препарата.

Внутривенные инфузии

• Лечение начинают с внутривенного капельного введения 50-75 мг 1 раз в сутки.
• Для приготовления инфузионного раствора используют 250-500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или раствора глюкозы; продолжительность инфузии 1,5-3 ч.
• В ходе инфузии необходимо тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных нежелательных реакций.
• Особое внимание необходимо уделять контролю АД в связи с риском развития ортостатической гипотензии.
• При достижении отчетливого улучшения состояния пациента препарат Кломипрамин вводят внутривенно в течение 3-5 дней.
• Затем для поддержания достигнутого эффекта переходят на прием препарата внутрь в виде таблеток. Как правило, 2 таблетки по 25 мг соответствуют 1 ампуле препарата Кломипрамин, содержащей 25 мг кломипрамина гидрохлорида. Постепенный переход от инфузионной терапии к поддерживающему лечению пероральными формами препарата возможен с заменой инфузионной терапии на внутримышечные инъекции с последующим переходом на лекарственные формы для приема внутрь.

Применение у пациентов пожилого возраста

• В связи с наличием более выраженного терапевтического ответа у пациентов пожилого возраста, чем у пациентов других возрастных групп, следует соблюдать особую осторожность при лечении пациентов данной категории, а также при повышении дозы препарата Кломипрамин.

Применение у пациентов с нарушением функции печени или почек

• Следует соблюдать осторожность при применении препарата Кломипрамин у пациентов с нарушением функции печени или почек.

Противопоказанные лекарственные взаимодействия

Ингибиторы МАО (линезолид, фуразолидон и др.).

Не следует применять препарат Анафранил® в течение, по крайней мере 2 недель после отмены ингибиторов МАО из-за риска развития таких тяжелых симптомов и состояний, как гипертонический криз, повышение температуры тела, а также симптомов серотонинового синдрома: миоклонуса, ажитации, судорог, делирия и комы. Такого же правила следует придерживаться в том случае, если ингибитор МАО применяется после предшествующего лечения препаратом Анафранил®. В любом из этих случаев начальная доза препарата Анафранил® или ингибиторов МАО должна быть низкой, ее следует повышать постепенно, под постоянным контролем эффектов препарата.

Существующий опыт показывает, что применение препарата Анафранил® возможно не ранее, чем через 24 часа после отмены ингибиторов МАО А обратимого действия, таких как моклобемид. Но, если ингибитор МАО А обратимого действия применяют после отмены препарата Анафранил®, продолжительность перерыва должна составлять минимум 2 недели.

Линезолид (являющийся неселективным ингибитором МАО обратимого действия) не следует применять одновременно с кломипрамином.

Лекарственные препараты, не рекомендованные к одновременному применению

Антиаритмические препараты (например, хинидин и пропафенон) не следует применять одновременно с трициклическими антидепрессантами, так как они являются мощными ингибиторами изофермента СУР2D6.

Диуретические препараты могут привести к возникновению гипокалиемии, которая, в свою очередь, увеличивает риск удлинения интервала QTc и развитию аритмий «torsade des pointes». Коррекцию гипокалиемии следует проводить до начала терапии препаратом. Возможно возникновение необходимости коррекции других нарушений водно­-электролитного баланса, например, гипомагниемии, до начала терапии препаратом.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (такие как флуоксетин, пароксетин или сертралин) ингибируют изофермент СУР2D6, другие препараты указанной группы (например, флувоксамин) ингибируют также изоферменты СУР1А2, СУР2С19, что может привести к увеличению концентрации кломипрамина в плазме крови и развитию соответствующих нежелательных эффектов. Наблюдалось 4-кратное увеличение равновесной концентрации кломипрамина при одновременном приеме с флувоксамином (концентрация N-десметилкломипрамина снижалась в 2 раза).

При одновременном применении кломипрамина с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норэпинефрина, трициклическими антидепрессантами и препаратами лития, возможно развитие серотонинового синдрома. При необходимости применения флуоксетина, рекомендуется делать двух-трехнедельный перерыв между применением кломипрамина и флуоксетина — закончить применение флуоксетина за 2-3 недели до начала терапии кломипрамином или начать терапию флуоксетином через 2-3 недели после окончания лечения кломипрамином.

Одновременное применение препарата Анафранил с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина может привести к усилению воздействия на серотониновую систему.

Возможные лекарственные взаимодействия

Взаимодействия, усиливающие терапевтические эффекты препарата Анафранил®

Одновременное применение с ингибиторами изофермента CYP2D6 может привести к повышению концентраций обоих активных компонентов до трехкратной величины у лиц с фенотипом быстрого метаболизатора дебризохина/спартеина. При этом у данных пациентов метаболизм снижается до уровня, характерного для лиц с фенотипом слабого метаболизатора.

Предполагается, что одновременный прием с ингибиторами изоферментов СУР1А2, СУР2С19 и СУР3А4 может приводить к повышению концентрации кломипрамина и снижению концентрации N-десметилкломипрамина, что в целом не влияет на фармакологические показатели.

При одновременном применении препарата Анафранил® с противогрибковым препаратом тербинафин (мощным ингибитором изофермента CYP2D6) в форме для приема внутрь возможно увеличение экспозиции и кумуляция кломипрамина и его N-деметилированного метаболита. При применении кломипрамина вместе с тербинафином требуется коррекция дозы кломипрамина.

Одновременное применение с блокатором Н2-гистаминовых рецепторов циметидином (который является ингибитором некоторых изоферментов цитохрома Р450, в том числе CYP2D6 и СУР3А4) может приводить к увеличению концентрации в плазме крови трициклических антидепрессантов, в связи с чем требуется снижение дозы последних.

Нет данных, подтверждающих взаимодействие между кломипрамином (в дозе 25 мг в сутки) и пероральными контрацептивами (15 или 30 мкг этинилэстрадиола в сутки) при постоянном приеме последних. Нет данных о том, что эстрогены являются ингибиторами изофермента CYP2D6, основного изофермента, участвующего в элиминации кломипрамина, поэтому нет оснований ожидать их взаимодействия. Хотя при одновременном применении трициклического антидепрессанта имипрамина и эстрогенов в высоких дозах (50 мкг в сутки), в некоторых случаях сообщалось об усугублении побочных эффектов и усилении терапевтического эффекта антидепрессанта. Неизвестно, являются ли эти данные значимыми в отношении одновременного применения кломипрамина и эстрогенов в низких дозах. При одновременном применении трициклических антидепрессантов и эстрогенов в высоких дозах (50 мкг в сутки) рекомендуется проводить контроль терапевтического действия антидепрессантов, и, при необходимости, коррекцию режима дозирования.

Одновременное применение нейролептиков (например, производных фенотиазина) может приводить к увеличению концентрации в плазме крови трициклических антидепрессантов, снижению судорожного порога и возникновению судорог. Комбинация с тиоридазином может привести к развитию тяжелых нарушений сердечного ритма.

Метилфенидат может способствовать повышению концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови, возможно, за счет подавления их метаболизма. При одновременном применении указанных препаратов возможно повышение концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови, при этом может потребоваться снижения дозы последних.

При одновременном применении вальпроевой кислоты и кломипрамина возможно ингибирование изофермента СУР2С и/или уридилдифосфатглюкуронилтрансферазы, что может привести к повышению концентрации кломипрамина и десметилкломипрамина в плазме крови.

Одновременное применение кломипрамина и грейпфрута, грейпфрутового или клюквенного сока может привести к повышению концентрации кломипрамина в плазме крови.

Лекарственные взаимодействия, снижающие терапевтические эффекты препарата Анафранил

Одновременное применение кломипрамина с индукторами изоферментов СУРЗА и СУР2С, такими как рифампицин или противосудорожные лекарственные средства (например, барбитураты (фенобарбитал), карбамазепин и фенитоин, которые являются индукторами изоферментов цитохрома Р450, а именно, СУРЗА4 СУР2С19), может приводить к ускорению метаболизма, снижению концентрации кломипрамина в плазме крови и снижению эффективности препарата Анафранил®.

Индукторы изофермента СУР1 А2 (например, никотин/другие компоненты сигаретного дыма) снижают концентрации препаратов, имеющих трициклическую структуру, в плазме крови. Равновесная концентрация кломипрамина у курящих сигареты пациентов в 2 раза ниже таковой у некурящих (концентрация N-десметилкломипрамина не менялась).

При одновременном применении ионно-обменных смол (например, колестирамина или колестипола) возможно снижение концентрации кломипрамина в сыворотке крови. Рекомендовано применять кломипрамин как минимум за 2 ч до или через 4-6 ч после применения смол.

Зверобой продырявленный может приводить к снижению плазменной концентрации кломипрамина при одновременном применении.

Лекарственные взаимодействия, не оказывающие влияния на препарат анафранил

Трициклические антидепрессанты могут потенцировать действие препаратов, обладающих м-холиноблокирующим действием (например, производных фенотиазина, противопаркинсонических препаратов, атропина, биперидена, блокаторов Н1- гистаминовых рецепторов) на орган зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь. Кроме того, при одновременном применении вышеуказанных препаратов возникает риск развития гипертермии.

Кломипрамин может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и метилдопы. Поэтому в тех случаях, когда одновременно с приемом кломипрамина требуется лечение артериальной гипертензии, следует применять лекарственные средства других классов (например, вазодилататоры или бета-адреноблокаторы).

Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие этанола и других средств, обладающих угнетающим влиянием на ЦНС (например, барбитуратов, бензодиазепинов или средств для наркоза).

Кломипрамин может усиливать действие на сердечно-сосудистую систему эпинефрина, норэпинефрина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетиков).

Некоторые трициклические антидепрессанты могут усиливать антикоагулянтное действие производных кумарина (например, варфарин), возможно путем ингибирования их метаболизма (изофермент СУР2С9). Нет данных, доказывающих способность кломипромина ингибировать метаболизм антикоагулянтов (варфарин). Тем не менее, при применении этого лекарственных средств класса рекомендуется мониторирование концентрации протромбина в плазме крови.

Кроме того, кломипрамин является in vitro и in vivo ингибитором активности изофермента CYP2D6 (окисление спартеина). Таким образом, кломипрамин может повышать концентрации одновременно применяемых препаратов, метаболизируюшихся главным образом с участием изофермента CYP2D6.

Противопоказанные лекарственные взаимодействия

Ингибиторы МАО (линезолид, фуразолидон и др.).

Не следует применять кломипрамин в течение, по крайней мере, 2 недель после отмены ингибиторов МАО из-за риска развития таких состояний, как гипертонический криз, повышение температуры тела, а также симптомов серотонинового синдрома: миоклонус, ажитация, судороги, делирий и комы. Того же правила следует придерживаться в случае, если ингибитор МАО применяется после предшествующего лечения кломипрамином. В любом из этих случаев начальные дозы кломипрамина или ингибиторов МАО должны быть низкими, их следует повышать постепенно, под постоянным контролем эффектов препарата.

Существующий опыт показывает, что кломипрамин может быть назначен не ранее, чем через 24 часа после отмены ингибиторов МАО-А обратимого действия, таких как моклобемид. Но если ингибитор МАО-А обратимого действия применяется после отмены препарата Кломипрамин, продолжительность перерыва должна составлять минимум 2 недели.

Линезолид (являющийся неселективным ингибитором МАО обратимого действия) не следует применять одновременно с кломипрамином.

Лекарственные препараты, не рекомендованные к одновременному применению

Антиаритмические препараты (например, хинидин и пропафенон) не следует применять одновременно с трициклическими антидепрессантами, так как они являются мощными ингибиторами изофермента СУР2D6.

Диуретические препараты.

Диуретические препараты могут привести к возникновению гипокалиемии, которая, в свою очередь, увеличивает риск удлинения интервала QTc и развитию аритмий «torsade des pointes». Коррекцию гипокалиемии следует проводить до начала терапии препаратом. Возможно возникновение необходимости коррекции других нарушений водно-электролитного баланса, например, гипомагниемии, до начала терапии препаратом.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (такие как флуоксетин, пароксетин или сертралин) ингибируют изофермент СУР2D6, другие препараты указанной группы (например, флувоксамин) ингибируют также изоферменты СУР1А2, СУР2С19, что может привести к увеличению концентрации кломипрамина в плазме крови и развитию соответствующих нежелательных эффектов. Наблюдалось 4- кратное увеличение равновесной концентрации кломипрамина при одновременном приеме с флувоксамином (концентрация N-десметилкломипрамина снижалась в 2 раза).

При одновременном применении кломипрамина с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норэпинефрина, трициклическими антидепрессантами и препаратами лития, возможно развитие серотонинового синдрома. При необходимости применения флуоксетина, рекомендуется делать двух­ трехнедельный перерыв между применением кломипрамина и флуоксетина — закончить применение флуоксетина за 2-3 недели до начала терапии кломипрамином или начать терапию флуоксетином через 2-3 недели после окончания лечения кломипрамином.

Одновременное применение препарат Кломипрамин с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина может привести к усилению воздействия на серотониновую систему.

Возможные лекарственных взаимодействия

Лекарственные взаимодействия, усиливающие терапевтические эффекты препарата Кломипрамин

Одновременное применение с ингибиторами изофермента СУР2D6 может привести к повышению концентраций обоих активных компонентов до трехкратной величины у лиц с фенотипом быстрого метаболизатора дебризохина/спартеина. При этом у данных пациентов метаболизм снижается до уровня, характерного для лиц с фенотипом слабого метаболизатора.

Предполагается, что совместный прием с ингибиторами изоферментов СУР1А2, СУР2С19 и СУР3А4 может приводить к повышению концентрации кломипрамина и снижению концентрации N-десметилкломипрамина, что в целом не влияет на фармакологические показатели.

При одновременном применении препарата Кломипрамин с противогрибковым препаратом тербинафин (мощным ингибитором изофермента СУР2D6) в форме для приема внутрь возможно увеличение экспозиции и кумуляция кломипрамина, а также его N-деметилированного метаболита. При применении кломипрамина вместе с тербинафином требуется коррекция дозы кломипрамина.

Одновременное применение с блокатором Н2-гистаминовых рецепторов циметидином (который является ингибитором некоторых изоферментов цитохрома Р450, в том числе СУР2D6 и СУРЗА4) может приводить к увеличению концентраций в плазме трициклических антидепрессантов, в связи с чем требуется снижение дозы последних.

Нет данных, подтверждающих взаимодействие между кломипрамином (в дозе 25 мг в сутки) и пероральными контрацептивами (15 или 30 мкг этинилэстрадиола в сутки) при постоянном приеме последних. Нет данных о том, что эстрогены являются ингибиторами изофермента СУР2D6, основного изофермента, участвующего в элиминации кломипрамина, поэтому нет оснований ожидать их взаимодействия. Хотя при одновременном применении трициклического антидепрессанта имипрамина и эстрогенов в высоких дозах (50 мкг в сутки), в некоторых случаях сообщалось об усугублении побочных эффектов и усилении терапевтического эффекта антидепрессанта. Неизвестно, являются ли эти данные значимыми в отношении одновременного применения кломипрамина и эстрогенов в низких дозах. При одновременном применении трициклических антидепрессантов и эстрогенов в высоких дозах (50 мкг в сутки) рекомендуется проводить контроль терапевтического действия антидепрессантов, и, при необходимости, коррекцию режима дозирования.

Одновременное применение нейролептиков (например, производных фенотиазина) может приводить к увеличению концентраций в плазме трициклических антидепрессантов, снижению судорожного порога и возникновению судорог. Комбинация с тиоридазином может привести к развитию тяжелых нарушений сердечного ритма.

Метилфенидат может способствовать повышению концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови, возможно, за счет подавления их метаболизма. При этом может потребоваться снижения дозы последних.

При одновременном применении вальпроевой кислоты и кломипрамина возможно ингибирование изофермента СУР2С и/или уридилдифосфатглюкуронилтрансферазы, что может привести к повышению концентрации кломипрамина и десметилкломипрамина в плазме крови.

Лекарственные взаимодействия, снижающие терапевтические эффекты препарата Кломипрамин

Одновременное применение кломипрамина с индукторами изоферментов СУРЗА и СУР2С, такими как рифампицин или противосудорожные лекарственные средства (например, барбитураты (фенобарбитал), карбамазепин и фенитоин, которые являются индукторами изоферментов цитохрама Р450, а именно СУРЗА4 СУР2С19), может приводить к ускорению метаболизма, снижению концентрации кломипрамина в плазме и снижению эффективности препарата Кломипрамин.

Индукторы изофермента СУР1А2 (например, никотин/другие компоненты сигаретного дыма) снижают концентрации препаратов, имеющих трициклическую структуру, в плазме крови. Равновесная концентрация кломипрамина у курящих сигареты пациентов в 2 раза ниже таковой у некурящих (концентрация N-десметилкломипрамина не менялась).

При одновременном применении ионно-обменных смол (например, колестирамина или колестипола) возможно снижение концентрации кломипрамина сыворотке крови. Рекомендовано применять кломипрамин как минимум за 2 ч до и через 4-6 ч после применения смол.

Зверобой продырявленный может приводить к снижению плазменной концентрации кломипрамина при одновременном применении.

Лекарственные взаимодействия, не оказывающие влияния на препарат Кломипрамин

Трициклические антидепрессанты могут потенцировать действие препаратов, обладающих м-холиноблокирующим действием (например, производных фенотиазина, противопаркинсонических препаратов, атропина, биперидена, блокаторов Н1- гистаминовых рецепторов) на орган зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь. Кроме того, при одновременном применении вышеуказанных препаратов возникает риск развития гипертермии.

Кломипрамин может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и метилдопы. Поэтому в тех случаях, когда одновременно с приемом кломипрамина требуется лечение артериальной гипертензии, следует применять лекарственные средства других классов (например, вазодилататоры или бета-адреноблокаторы).

Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие этанола и других средств, обладающих угнетающим влиянием на ЦНС (например, барбитуратов, бензодиазепинов или средств для наркоза).

Кломипрамин может усиливать действие эпинефрина на сердечно­ сосудистую систему, норэпинефрина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетиков).

Некоторые трициклические антидепрессанты могут усиливать антикоагулянтное действие производных кумарина (например, варфарин), возможно путем ингибирования их метаболизма (изофермент СУР2С9). Нет данных, доказывающих способность кломипромина ингибировать метаболизм антикоагулянтов (варфарин). Тем не менее, при применении этого класса лекарственных средств рекомендуется мониторирование концентрации протромбина в плазме крови.

Кроме того, кломипрамин является in vitro и in vivo ингибитором активности изофермента СУР2D6 (окисление спартеина). Таким образом, кломипрамин может повышать концентрации одновременно применяемых препаратов, метаболизирующихся главным образом с участием изофермента СУР2D6.

Несовместимость: раствор препарата Кломипрамин с раствором диклофенака.

В случае выраженной депрессии существует риск суицидальных попыток, который может сохраняться вплоть до достижения достоверной ремиссии. У пациентов с депрессией, как у взрослых, так и у детей, может наблюдаться усиление депрессии и/или суицидального поведения или других нарушений психики вне зависимости от того, получают они терапию антидепрессантами или нет. Антидепрессанты увеличивали риск суицидальных мыслей и суицидального поведения в краткосрочных исследованиях у детей, подростков и взрослых пациентов в возрасте до 25 лет с депрессиями и другими психическими заболеваниями.

Всех пациентов, принимающих препарат Анафранил® по любому из показаний, следует наблюдать на предмет ухудшения клинической картины, суицидального поведения и других нарушений психики, особенно в начальной фазе терапии или при изменении дозы препарата. У таких пациентов следует оценивать необходимость изменения режима терапии, включая возможность отмены препарата, особенно если симптомы ярко выражены, появились внезапно или не наблюдались у пациента исходно.

Семьи и опекуны пациентов (как детей, так и взрослых), принимающих антидепрессанты по психиатрическим и непсихиатрическим показаниям, должны быть предупреждены о необходимости наблюдать за пациентами из-за риска возникновения других психиатрических симптомов, в том числе и суицидального поведения, и немедленно сообщать о таких симптомах лечащему врачу.

При выписке рецепта следует указывать минимальное количество таблеток, чтобы уменьшить риск передозировки, при этом необходимо соблюдать адекватный режим терапии. Имеются данные, свидетельствующие о том, что при передозировке препаратом Анафранил® летальные исходы случаются реже, чем при передозировке другими трициклическими антидепрессантами.

У многих пациентов с паническими расстройствами в начале лечения может отмечаться усиление тревоги. Такое парадоксальное усиление тревоги наиболее выражено в первые дни терапии и обычно стихает в течение двух недель.

У пациентов с шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза.

Известно, что у пациентов с биполярным аффективным расстройством, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может потребоваться снижение дозы препарата Анафранил® или его отмена и применении антипсихотической терапии. После купирования указанных состояний, при необходимости, лечение препаратом может быть возобновлено в низких дозах.

У предрасположенных и пожилых пациентов трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие лекарственных делириозных психозов, преимущественно в ночное время. После отмены препарата указанная симптоматика исчезает в течение нескольких дней.

Серотониновый синдром

В связи с риском развития серотонинергической токсичности следует придерживаться рекомендованного режима дозирования.

При одновременном применении кломипрамина с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития, возможно развитие серотонинового синдрома, проявляющегося гипертермией, миоклонусом, ажитацией, судорогами, делирием, комой. При необходимости применения флуоксетина рекомендуется делать перерыв от двух до трех недель до и после применения флуоксетина.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

С особой осторожностью следует применять препарат Анафранил® у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, прежде всего, с недостаточностью кровообращения, нарушениями проводимости (например, атриовентрикулярной блокадой I-III степени) и аритмиями. У таких пациентов необходимо регулярно контролировать показатели работы сердца и ЭКГ. При применении препарата Анафранил® в дозах, превышающих терапевтические, или в том случае, если концентрация кломипрамина в плазме превышает терапевтическую, существует риск удлинения интервала QTc и возникновения желудочковой тахикардии типа «пируэт» («torsade des pointes»). Это наблюдается в случае одновременного применения с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. В связи с этим необходимо избегать одновременного применения кломипрамина и препаратов, вызывающих его кумуляцию. Также необходимо избегать одновременного применения с препаратами, вызывающими удлинение интервала QTc.

 Установлено, что гипокалиемия является фактором риска удлинения интервала QTc и возникновения желудочковой тахикардии типа «пируэт» («torsade des pointes»). В связи с вышесказанным, гипокалиемия должна быть устранена до начала терапии препаратом Анафранил®.

Из-за риска удлинения интервала QTc и развития серотониновоrо синдрома следует придерживаться рекомендуемых доз и с осторожностью повышать дозу при одновременном применении с препаратами, удлиняющими интервал QT, и серотонинергическими препаратами соответственно.

Перед началом терапии препаратом Анафранил® рекомендуется измерить Ад, поскольку у пациентов с ортостатической гипотензией или лабильностью сердечно-сосудистой системы может отмечаться резкое снижение АД.

У пожилых пациентов следует проводить контроль показателей функции сердца и ЭКГ.

Судороги

Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому препарат Анафранил® должен применяться с особой осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, при повреждениях головного мозга различной этиологии, одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами (например, бензодиазепинов). Считается, что возникновение судорог зависит от дозы препарата. В связи с этим не следует превышать рекомендуемую суточную дозу препарата Анафранил®. Так же, как и другие трициклические антидепрессанты, препарат Анафранил® применяют в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения.

М-холиноблокирующее действие

Поскольку препарат обладает м-холиноблокирующими свойствами, его следует применять с особой осторожностью у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о повышенном внутриглазном давлении, закрытоугольной глаукоме или задержке мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы). Возможно также снижение слезоотделения и накопление слизистого секрета, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.

Необходимо с осторожностью применять трициклические антидепрессанты у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени и при лечении пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например, феохромоцитомой, нейробластомой) из-за риска развития гипертонического криза. У пациентов с заболеваниями печени рекомендуется периодический лабораторный контроль активности «печеночных» ферментов, у пациентов с патологией почек — показателей функции почек.

Следует соблюдать осторожность у пациентов с гипертиреозом, или получающих препараты гормонов щитовидной железы, возможно появление кардиотоксического действия.

Необходима осторожность при применении препарата Анафранил® у пациентов с хроническим запором. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитическую кишечную непроходимость, особенно у пожилых пациентов и пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.

Хотя об изменениях количества лейкоцитов в крови в период лечения препаратом Анафранил® сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимание к таким симптомам, как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или при длительном применении препарата.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает препарат Анафранил®.

Сообщалось об увеличении частоты развития кариеса зубов при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии препаратом Анафранил® рекомендуется регулярный осмотр пациента стоматологом.

Следует учитывать, что этанол может усиливать нежелательные явления препарата на ЦНС, такие как нечеткость зрения, сонливость и др.

Следует избегать резкой отмены препарата Анафранил® из-за риска развития возможных неблагоприятных реакций. Если принято решение прекратить лечение, препарат следует отменять постепенно, настолько быстро, насколько это позволяет клиническая ситуация, но при этом следует учитывать, что резкая отмена препарата может сопровождаться развитием определенных симптомов.

Применение у детей

Опыта применения препарата Анафранил® у детей в возрасте до 5 лет не имеется. Данных о влиянии длительного лечения препаратом Анафранил® на рост, развитие, когнитивные функции и поведение детей и подростков младше 18 лет нет.

В случае выраженной депрессии существует риск суицидальных попыток, который может сохраняться вплоть до достижения достоверной ремиссии. У пациентов с депрессией, как у взрослых, так и у детей, может наблюдаться усиление депрессии и/или суицидального поведения или других симптомов в независимости от того, получают они терапию антидепрессантами или нет.

Антидепрессанты увеличивали риск суицидальных мыслей и суицидального поведения в краткосрочных исследованиях у детей, подростков и взрослых пациентов в возрасте до 25 лет с депрессиями и другими психическими заболеваниями.

Всех пациентов, принимающих препарат Кломипрамин по любому из показаний, следует обследовать на предмет ухудшения клинической картины, суицидального поведения и других нарушений психики, особенно в начальной фазе терапии или при изменении дозы препарата. У таких пациентов следует оценивать необходимость изменения режима терапии, включая возможность отмены препарата, особенно если симптомы ярко выражены, появились внезапно или не наблюдались у пациента исходно.

Семьи и опекуны пациентов (как детей, так и взрослых), принимающих антидепрессанты по психиатрическим и непсихиатрическим показаниям, должны быть предупреждены о необходимости наблюдать за пациентами из­ за возникновения других психиатрических симптомов, в том числе и суицидального поведения, и немедленно сообщать о таких симптомах лечащему врачу.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что при передозировке препаратом Кломипрамин летальные исходы случаются реже, чем при передозировке другими трициклическими антидепрессантами.

У многих пациентов с паническими расстройствами в начале лечения может отмечаться усиление тревоги. Такое парадоксальное усиление тревоги наиболее выражено в первые дни терапии и обычно стихает в течение двух недель.

У пациентов с шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза.

Известно, что у пациентов с биполярным аффективным расстройством, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может потребоваться снижение дозы препарата Кломипрамин или его отмена и назначении антипсихотической терапии. После купирования указанных состояний, при необходимости лечение препаратом Кломипрамин может быть возобновлено в низких дозах.

У предрасположенных и пожилых пациентов трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие лекарственных делириозных психозов, преимущественно в ночное время. После отмены препарата указанная симптоматика исчезает в течение нескольких дней.

Серотониновый синдром

В связи с риском развития серотонинергической токсичности следует придерживаться рекомендованного режима дозирования.

При одновременном применении препарата Кломипрамин с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития, возможно развитие серотонинового синдрома, проявляющегося гипертермией, миоклонусом, ажитацией, судорогами, делирием, комой. При необходимости назначения флуоксетина, рекомендуется делать перерыв от двух до трех недель до и после применения флуоксетина.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

С особой осторожностью следует применять препарат Кломипрамин у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, прежде всего, с недостаточностью кровообращения, нарушениями проводимости (например, атриовентрикулярной блокадой I-III степени) и аритмиями.

У таких пациентов необходимо регулярно контролировать показатели работы сердца и ЭКГ. При применении препарата Кломипрамин в дозах, превышающих терапевтические, или в том случае, если концентрация кломипрамина в плазме крови превышает терапевтическую, существует риск удлинения QTc и возникновения желудочковой тахикардии типа «пируэт» («torsade des pointes»). Это наблюдается в случае одновременного приема с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. В связи с этим необходимо избегать одновременного применения кломипрамина и препаратов, вызывающих его кумуляцию. Также необходимо избегать одновременного применения с препаратами, вызывающими удлинение интервала QTc. Установлено, что гипокалиемия является фактором риска удлинения интервала QTc и возникновения желудочковой тахикардии типа «пируэт» («torsade des pointes»). В связи с вышесказанным, гипокалиемия должна быть устранена до начала терапии препаратом Кломипрамин.

Из-за риска удлинения интервала QTc и развития серотонинового синдрома следует придерживаться рекомендуемых доз и с осторожностью повышать дозу при одновременном применении с препаратами, удлиняющими интервал QT, и сератонинергическими препаратами.

Перед началом терапии препаратом Кломипрамин рекомендуется измерить АД, поскольку у пациентов с ортостатической гипотензией или лабильностью сердечно-сосудистой системы может отмечаться резкое снижение АД.

У пожилых пациентов следует проводить контроль показателей функции сердца и ЭКГ.

Судороги

Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому препарат Кломипрамин-должен применяться с особой осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, повреждениях головного мозга различной этиологии, одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами (например, бензодиазепинов). Считается, что возникновение судорог на фоне применения препарата Кломипрамин зависит от дозы препарата. В связи с этим не следует превышать рекомендуемую суточную дозу препарата Кломипрамин. Так же, как и другие трициклические антидепрессанты, препарат Кломипрамин применяют в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения.

М-холиноблокирующее действие

Поскольку препарат обладает м-холиноблокирующими свойствами, его следует применять с особой осторожностью у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о повышенном внутриглазном давлении, закрытоугольной глаукоме или задержке мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы). Возможно также снижение слезоотделения и накопления слизистого секрета, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.

Анафилактические реакции

В связи с появлением сообщений о развитии анафилактического шока при применении кломипрамина, необходим строгий контроль за состоянием пациентов, получающих препарат Кломипрамин внутривенно.

Необходимо с осторожностью применять трициклические антидепрессанты у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени и при лечении пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например, феохромоцитомой, нейробластомой) из-за риска развития гипертонического криза. У пациентов с заболеваниями печени рекомендуется периодический лабораторный контроль активности «печеночных» ферментов, у пациентов с патологией почек — показателей функции почек.

Следует соблюдать осторожность у пациентов с гипертериозом, или получающих препараты гормонов щитовидной железы; возможно появление кардиотоксического действия.

Необходима осторожность при применении препарата Кломипрамин у пациентов с хроническим запором. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитическую кишечную непроходимость, особенно у пожилых пациентов и пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.

Хотя об изменениях содержания лейкоцитов в период лечения препаратом Кломипрамин сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимание к таким симптомам, как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или при длительном применении препарата.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает препарат Кломипрамин.

Сообщалось об увеличении частоты развития кариеса зубов при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии препаратом Кломипрамин рекомендуется регулярный осмотр пациента стоматологом.

Следует учитывать, что этанол может усиливать нежелательные явления препарата на ЦНС, такие как нечеткость зрения, сонливость и др.

Следует избегать резкой отмены препарата Кломипрамин из-за риска развития синдрома «отмены». Если принято решение прекратить лечение, препарат следует отменять постепенно, настолько быстро, насколько это позволяет клиническая ситуация, но при этом следует учитывать, что резкая отмена препарата может сопровождаться развитием определенных симптомов.

Данных о влиянии длительного лечения препаратом Кломипрамин на рост, развитие, когнитивные функции и поведение детей и подростков младше 18 лет нет.

При возникновении на фоне применения препарата Анафранил® сонливости, нечеткости зрения и других нарушений со стороны ЦНС (нарушение внимания, спутанность сознания, дезориентация, аггравация депрессии, делирий и т.д.), пациентам следует отказаться от управления транспортными средствами и механизмами, а также от выполнения иных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстрой реакции.

При возникновении на фоне применения препарата Кломипрамин сонливости, нечеткости зрения и других нарушений со стороны ЦНС (нарушение внимания, спутанность сознания, дезориентация, аггравация депрессии, делирий и т.д.), пациентам следует отказаться от управления транспортными средствами и механизмами, а также от выполнения иных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстрой реакции.

Если нет необходимости в быстром получении эффекта, то дозировать нужно постепенно, например, по следующей схеме:

Таб. Кломипрамин 25 мг:

• 1 день по 1/2 таб в день
• 2-3 дни по 1 таб в день
• с 4 по 6 день по 2 таб в день
• с 7 дня перейти на таблетки в дозе 75 мг и принимать 1 раз в день.

При необходимости дальнейшего повышения дозы добавлять по 25 мг каждые 4-5 дней, но не более 200 мг в сутки.

Но при этом выраженность побочных эффектов будет ярче

• начальная доза составляет 75 мг/сут
• в течение первой недели дозу постепенно увеличивают до 100–150 мг/сут
• после достижения клинического эффекта переходят на поддерживающую — 50–100 мг/сут.